非免疫缺陷者马尼菲青霉病致左肩脓肿1例

王蔚莎， 侯铁英， 黄爱伟， 刘素玲

·病例报告·

非免疫缺陷者马尼菲青霉病致左肩脓肿1例

王蔚莎， 侯铁英， 黄爱伟， 刘素玲

马尼菲青霉病； 非免疫缺陷者； 播散性； 脓肿

马尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由马尼菲青霉（Penicillium marneffei，PM）感染所引起的一种深部真菌感染性疾病，既往报道PSM多继发于免疫低下的患者[1]，鲜见于免疫正常者，临床表现无特异性，若对其认识和警惕性不足，极易误诊。本文通过总结我院首例非免疫缺陷者播散性PSM致左肩脓肿的临床和实验室特点并复习相关文献，以期提高临床医师对PSM的诊断意识。

1　临床资料

患者女性，66岁，广东省河源市人。因“间歇发热8个月余”于2015年7月16日就诊于我院呼吸科。患者起病缓慢，病程长，间歇发热8个月余，以午后和夜间为主，偶有咳嗽咯痰，多为白痰。外院曾反复抗感染治疗，发热症状有所缓解。6个月前颈部、双侧腋窝、纵隔、腹膜后等多处淋巴结肿大后自行缩小。外院曾查胸水结核抗体，结果阳性；胸水涂片未发现分枝杆菌；胸水TCT细胞学示重度炎性反应，未发现恶性细胞；痰涂片未发现抗酸杆菌。半月前，无明显诱因下出现左侧肩关节肿胀明显，伴疼痛，表面皮肤红肿，期间伴腰部疼痛，为进一步治疗就诊我院呼吸科一区。患者近半年体质量减轻5 kg，主诉曾有明确的结核接触史（其哥哥和侄子曾患结核病）。

入院体格检查：神志清楚，发育正常，营养欠佳，贫血面容。皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸运动正常，无三凹征，左肺和右上肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音；左肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心音正常，未闻及心脏杂音，心率99次 /min，心律齐，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。左侧肩关节处可见一大小为4 cm × 5 cm肿物，类圆形，质地软，无波动感，表面皮肤红肿，伴压痛；其余无畸形，关节无红肿，无水肿，无杵状指。

患者入院后体温间歇性变化，多为低、中热，波动于36.5～38. 6 ℃，一般发热持续数小时，24 h内降至正常体温。

入院诊断：①发热查因：肺部感染？脓胸？结核？②左侧肩部肿物：脓肿？

2　辅助检查

实验室检查：外周血白细胞（WBC）23.86× 109/L，中性粒细胞0. 857，血红蛋白76 g/L，红细胞（RBC）3.05×109/L；红细胞沉降率（ESR）87 mm/h ；C反应蛋白（CRP）196 mg/L ；降钙素原（PCT）0.78 ng/mL ；真菌D- 葡聚糖（G- 试验）108.2 pg/mL；白蛋白（ALB）： 25.9 g/L 。脓肿脓液常规：外观乳浊，黏性蛋白阳性，白细胞207 788×106/L，多核细胞0.98，淋巴细胞0.02；胸水生化：腺苷脱氢酶（ADA）6.3 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）117 U/L，胸水液基薄层细胞检测（TCT）细胞学示重度炎性反应，未发现恶性细胞；HIVAb检测（-）；结核分枝杆菌核酸扩增（TB-DNA）：＜500 copies 。痰、支气管冲洗液、左肩皮下肿块分泌物抗酸菌（TB）涂片（-）；血培养、骨髓培养无需氧、厌氧菌生长。

入院影像学检查：右下肺野可见片状模糊致密影，主动脉见钙化斑，胸膜增厚；左肩周围软组织肿胀，局部骨质密度增高，见图1。

图1　PSM左肩脓肿的X线像。Figure 1 Findings on X-ray fi lm in a patient with left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei

骨髓活检（2015年7月22日）：骨髓增生活跃，偶见不明细胞和吞噬现象。

病理学检查（2015年7月27日）结果（左肩部）：纤维脂肪组织中可见大量浆细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，PAS染色（-），六胺银染色（-），抗酸染色（-）。

3　治疗经过

入院后先后给予头孢哌酮-他唑巴坦、异帕米星联合抗感染治疗后，病情无明显好转，改为亚胺培南-西司他丁钠、莫西沙星氯化钠抗感染治疗，发热仍无明显好转。

肩部脓肿脓液培养（2015年7月21日、2015年7月22日、2015年7月24日，共3次）：PM生长。组织培养（2015年7月24日，1 次）：PM生长。

2015 年 7 月 24 日根据培养结果修正诊断：全身播散性PSM。处理：①伤口清创引流：7月24日行左侧肩部脓肿切开引流，并予伤口负压引流；8月3日行慢性溃疡修复术，留置负压引流管，8月6日拔除引流管。②治疗方案：7月24日始行两性霉素B序贯加量抗感染治疗（首次3 mg 每天增加5 mg），7月29日加量至30 mg每日1次；8月1日考虑患者感染重，对两性霉素B耐受，予继续两性霉素B加量至35 mg每日1次抗感染治疗，直至8月7日复查X线胸片提示右下肺病变较前好转，左侧肩部伤口愈合尚可，体温恢复正常，抗感染治疗有效，患者出院。出院医嘱：继续返当地医院行两性霉素B 35 mg每日1次（溶剂使用5 %葡萄糖注射液500 mL，使用微量泵或输液泵，70 mL/h，全程避光）治疗PSM（疗程2周）。8月24日患者返院复查，患者一般情况可，无发热，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，左侧肩关节处可见陈旧性手术瘢痕。开始行伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次继续抗真菌治疗，隔日患者预后良好出院，嘱患者坚持服用伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次抗真菌治疗，按期返院复查。

出院诊断：PM感染（全身播散型：左肩、肺部、腰4和腰5、多处淋巴结）；贫血（中度贫血）；皮下肿物（左肩脓肿：PM感染）

4　讨论

近年来PSM的发病率逐渐上升。PSM发生有一定的地域性分布，主要流行于东南亚地区、东亚等[2]。PM可以通过被竹鼠粪便污染的土壤和雨水传播[3]。肺是储存PM的主要器官[4]，PM孢子是通常存在于呼吸道后转换为致病的酵母相，接着通过血行性感染到达其他位置进行传播[5]。

PM是能使人类致病的双相青霉。在25 ℃时菌落初为淡黄白绒毛状，后棕红色，有皱褶，可产生玫瑰红色色素。在37 ℃时菌落呈酵母样型，膜状，有脑回样皱褶，淡灰褐色或奶酪色，湿润。镜下形态菌丝型为帚状枝分散，双轮生，稍不对称瓶梗顶端狭窄；分生孢子球形，表面光滑，链状排列。酵母相为圆形、椭圆形或长方形关节孢子。组织、体液、血液、痰等标本培养出PM菌落或病理切片中找到PM均可确诊该病。

本例患者为老年女性，起病缓慢，病程长，以间歇发热、咳嗽，伴左肩脓肿为主要临床表现，经广谱抗生素治疗无效。由于外院结核抗体检查阳性，并且有结核接触史，临床医师易误诊为结核感染。由于该患者无宿主因素，HIV（-），无啮齿类动物接触史，病理报告提示炎症但未发现其他异常，与结核病鉴别诊断难度大。患者肿瘤、免疫相关指标无阳性结果，骨髓活检不支持血液系统疾病，基本排除恶性肿瘤及系统性疾病。影像学征像无明显特征性改变，仅凭影像学难以做出诊断，容易误诊。结合病史、症状、体征及实验室、影像学检查结果考虑感染性病变可能性大。最终由肩部脓肿脓液和组织培养出PM而得到确诊，抗真菌治疗后好转出院。本病例提示临床医师应该高度重视非免疫缺陷者感染PM的可能性， 详细了解病史及体征，结合实验室指标及影像学表现，如经抗感染治疗无效，应即做相关真菌学检查。

通过复习国内外相关文献，我们发现PSM的临床表现以发热、 咳嗽、咯痰、皮肤疾病多见，然而并发肩周围软组织肿胀少见，脓肿可能与大量中性粒细胞聚集的反应能力有关。非免疫缺陷感染PM患者与免疫缺陷感染PM患者的临床特点差异具体表现在：①前者发热多为反复、间歇性，以低、中热为主，且多可自行缓解，后者多表现为持续发热，且以弛张热最突出[6]。②前者皮损多表现为局限性皮下结节或脓肿，与后者特征性出现传染性软疣样坏死性丘疹不同[7]。③前者常见骨痛、溶骨性破坏，多表现为胸痛[8]，目前尚未发现溶骨现象发生于 HIV 抗体阳性及有免疫缺陷病的患者中[9]。

通过复习相关文献，发现本例患者的实验室指标与免疫缺陷患者感染PM的实验室指标有一定的差异性，表现在：①本患者在血常规中白细胞总数明显增高，并且以中性粒细胞比例升高为主，而后者白细胞数量常降低[9]。②本患者病理表现多为肉芽肿样和化脓性，后者常表现为坏死型/缺失型[10]。③在PM特定的甘露糖蛋白Mp1p酶联免疫吸附试验（ELISA）中PSM患者血清抗体效价高，而后者则血清抗原水平高[6]。④关于CD4、IFN-γ的表达，前者高于后者[11]。⑤有研究还发现结核病和肺孢菌肺炎在感染PM的HIV阳性患者中更为常见，而非结核分枝杆菌感染和沙门菌感染则常见于HIV阴性的PM患者[12]。

根据PSM治疗的指导方针，两性霉素B是首选治疗的药物，伊曲康唑也是推荐的药物[13]。据相关报道[14-15]，推荐播散性PSM的治疗方案是静脉注射两性霉素B （0.6 mg·kg-1·d-1，2周），然后是口服伊曲康唑（200 mg，每日2次，10周）。先小剂量开始，后逐渐加量，以减轻对肝、肾、心脏等不良反应。治疗时间1～2个月或更长，需真菌学检查转阴，组织病理检查真菌酵母体消失，临床症状和体征消除为依据。

综上所述，非免疫缺陷感染PM患者和免疫缺陷合并PM感染患者的临床表现和实验室特点有一定差异，临床医师应提高对该病的认识和诊断能力，以使患者达到一个更佳的治疗结果。尤其对于非免疫缺陷宿主，临床症状若出现间歇性发热、贫血、典型的皮下结节或皮肤溃疡、淋巴结肿大、肺部病变、肝脾肿大、多浆膜腔积液及骨和关节损害时，临床医师应高度警惕PM感染，尽早发现、尽早确诊、尽早治疗。

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Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report

WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. （Department of Laboratory Medicine, Guangdong General Hospital, Guangzhou 510080, China）

R379

D

1009-7708 ( 2016 ) 06-0788-04

10.16718/j.1009-7708.2016.06.020

广东省人民医院（广东省医学科学院） 病理医学部检验科，广州 510080。

王蔚莎（1986—），女，学士，技师，主要从事微生物临床检测工作。

侯铁英，E-mail：houtieying001@126. com。

2015-08-30

2016-04-12