经验方芪玉饮治疗绝经前后诸证析理

徐涟

摘要：从妇女的生理病理特点出发，审证求因，认为绝经前后诸证的主要病机是精气神亏耗，为肝肾阴虚，心肾不交，肝郁脾虚所致。治疗以益气填精养肝为主，肾肝心脾四脏同治，运用经验方芪玉饮益气填精，滋养肝肾，生津润燥，除烦定志，宁心安神。注重平衡阴阳，调节脏腑精气血津液，以求助后天，养先天，使气机条达，精血互生，阴阳匀平，五脏安和而达治疗目的。

关键词：绝经前后诸证；经验方芪玉饮；精气神亏耗；肾肝心脾同治

中图分类号：R27111+6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）09-0048-03

绝经前后妇女的生理功能从旺盛转入衰退的过渡时期，是一个性生理逐渐衰退的过程。卵巢功能的衰减，生殖能力的停止，组织学的退化，引起了一系列心理、神经、内分泌和代谢方面的变化。笔者经多年临床实践，运用经验方“芪玉饮”治疗本病，取得了一些体会和认识。

1精气神亏耗是病变之根

《灵枢·本藏》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。

人之生命来自于精，生命活动的维持依赖于气，生命活动的外在体现及主宰谓之神，精、气、神三者奉为人身之“三宝”，可分而不可离。气能生精摄精，精为气血化生的本源，精、气、血、津液是神得以化生的物质基础。《素问·宣明五气》谓：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。五藏各施之神所产生的生命外在活动，从言谈举止、神色情志、声息脉象等方面即可体现出来。

女子绝经前后，随着肾气肾精渐衰，冲任二脉亏虚，天癸渐竭，致阴阳平衡失调。精亏则气衰，使阳气推动、温煦之功渐丧，阴气宁静、凉润之能渐失，难以施行气为“神之母”之职，而气衰则神衰。气虚又使五脏六腑精气不足，功能紊乱，因此，绝经前后症候群中大多为精亏及气虚、神衰的临床表现同时存在。如头昏头晕，双目干涩，失眠健忘，多梦易醒，耳鸣心悸，气短胸闷，神疲乏力，腰膝痠软，情志不舒等，皆为精气亏虚，五脏之神不得化生和涵养的各种病变表现。

2肾肝心脾同病是病变要素

由于各种相关因素以及个体差异，绝经前后诸证临床症状繁杂纷纭，复杂多变，大多数患者多种症状混同存在，这些症状散见于中医古籍百合病、脏躁、老年血崩、心悸、郁证、不寐、眩晕等病中，根据发病特点，主要是肝、肾两脏的功能失常，累积心脾所致。

21天癸竭，肾虚是致病之本人体的生、长、壮、老、已整个生命过程，都取决于肾精、肾气的盛衰。女子在绝经前后肾精、肾气、肾阴、肾阳都处于一种低下的状态，机体的调节机制也将得力求在这一新的低水平下逐渐重新适应、保持新的“阴平阳秘”状态。但是由于肾精肾气的衰少，更容易受内外环境变化如身体状况、心理素质、生活环境、工作压力、家庭事件的影响，再度出现阴阳动态平衡失调，使脏腑气血失和而发生本病。因此，肾虚是导致绝经前后诸证的根本原因。

22精血亏，肝郁则乙癸同病肝与肾为母子之脏，水生木，肾藏精，肝藏血，乙癸同源，同源互化，藏泄互用。肾精亏损，肝血不足，则月经紊乱、闭经，头昏目眩，眼花耳鸣，虚烦失眠，腰膝痠软，四肢麻木等。肾阴不足，水不涵木，至阴不维阳，肝阳外浮，则头痛眩晕、目赤口苦、潮热颧红，烦躁易怒等。肝火内扰，搅乱心神，则急躁易怒，心烦难寐。肝肾二脏息息相关，一荣俱荣，一损俱损，在生理病理上皆相互影响着。

《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。……脾藏营，营舍意。……心藏脉，脉舍神。……肺藏气，气舍魄。……肾藏精，精舍志。”五神安藏守舍，各施所能。其中，肝主情志，主疏泄，调节气机，主藏血。肝之功能正常，则气血调和，精神舒畅，是神志安泰的重要脏腑。而女子“血常不足，气常有余”，时时处于肝失血养，气机郁滞之境。叶天士在《临证指南·调经》中即指出：“因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。若肾水不能分润濡子，木燥失涵，即肝气郁滞，伸展失节，精神情志失常等症便责之于肝，故绝经前后诸证之睡卧不宁，难寐多梦多由肝气怫逆，气机升降失常，肝魂摇动所致。正如《血证论·卧寐》所云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。

23阴液耗，心火亢阴阳失衡在本病过程中，由于真阴亏虚，君相之火未安其位，水火失济，相承失制，常出现心火炽盛，热扰心神之心悸不宁，怔忡烦闷，失眠多梦，五心烦热等症。心藏神，肝调气，相互为用，维持着正常的精神活动。肝血不足，肝气郁结则心神不安，见精神恍惚，情志抑郁之象；心火亢盛，使肝火上逆，心肝火旺，则心烦失眠，急躁易怒。

24气伤戕，土虚惫运化失调肝肾俱虚，常累及于脾。肾虚阳衰，火不暖土，脾阳不振，见腰痠困重，面浮肢肿，腹胀纳呆，便溏尿少，畏寒膝冷等脾肾两虚，运化失调之证。肝血不足，失于疏泄，致脾失健运，出现情绪抑郁，胸闷太息，纳呆脘胀，肠鸣泄泻等肝脾不调，土壅木郁之证。

可见，绝经前后诸证因肾虚为本，累及多脏，伤损精气神，病机复杂，寒热交错，症状繁多，为一数脏受损之证。

3益气填精养神是治疗肯綮

经验方芪玉饮益气填精，蓄精养神，滋养肝肾，生津润燥，除烦定志、宁心安神。注重平衡阴阳，以调节脏腑精气血津液为治。

方药：黄芪，玉竹，百合，炙黄精，淫羊藿，仙茅，杜仲，菟丝子，女贞子，夜交藤，合欢皮，酸枣仁，生麦芽，砂仁，苏梗，大枣，炙甘草。

方义：君药黄芪、玉竹、百合益气养阴，生津润燥。黄芪[1]益气补虚，《日华子本草》记载：“黄耆助气壮筋骨，长肉补血”；《本草求真》云：“黄耆，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称”。玉竹[1]味甘多脂，质柔而润，养阴生津，令人强壮。《日华子本草》谓：玉竹“除烦闷，止消渴，润心肺，补五劳七伤虚损，腰脚疼痛”。百合[1-2]敛气养心，安神定魄。《本草求真》谓其能治“……涕泪不收，胸浮气胀，状有鬼神……”；《日华子本草》谓：“安心，定胆，益智，养五脏”；《本草经疏》称：“百合得土金之气，而兼天之清和，故味甘平。……解利心家之邪热，则心痛自瘳。甘能补中，热清则气生，故补中益气”。炙黄精、淫羊藿、仙茅、炒杜仲、菟丝子、女贞子充填精气，滋补肝肾。黄精补中益气，润心肺，强筋骨。《本草纲目》记载[3]：“补中益气，除风湿，安五脏。补五劳七伤，助筋骨，耐寒暑，益脾胃，润心肺”。淫羊藿补肾壮阳，坚筋骨。李时珍谓[3]：“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也，真阳不足者宜之”。仙茅温肾阳，壮筋骨。《本草纲目》记载[3]：“久服通神强记，助筋骨，益肌肤，长精神，明目，补暖腰脚，清安五脏，久服轻身，益颜色”。杜仲补肝肾，强筋骨，安胎。《五脏苦欲补泻》云[2]：“肾苦燥，急食辛以润之，肝苦急，急食甘以缓之。杜仲辛甘具足，正能解肝肾之所苦，而补其不足也”。菟丝子补肝肾，益精髓，明目。《本经》谓[1]：“续绝伤，补不足，益气力，肥健人，于滋补之中，皆有宣通百脉，温运阳和之意”。女贞子补肝肾，强腰膝，明目。《本经》[1]谓：“主补中，安五脏，养精神，除百疾，久服肥健”。9味君药以补益为主，令精津充沛，肝柔脾健，水火互济，阴阳平衡而化气生神。夜交藤、合欢皮、酸枣仁养肝解郁，催眠定志；生麦芽、大枣、炙甘草养心安神，补脾益气，敛汗润燥，镇静除烦以助诸君，故为臣。佐以砂仁、紫苏梗。本方滋阴补益之品为多，且此证患者因肾虚肝郁致脾虚失运，常易脘痞胸闷，纳谷不馨，佐砂仁、紫苏梗二味调胃气，助运化，开胸顺气之时亦防滋补之品碍滞泥膈，使脾气健运，补中寓动，滋而不腻。炙甘草既可补脾益气，与生麦芽、大枣同组为古方“甘麦大枣汤”，尽养心安神，除烦润燥之力，又宜调和诸药，用为使。

芪玉饮全方以平衡阴阳为总则，温润相济，具有益气健脾，养阴生津，涵木柔肝，补肾温阳，交通心肾，宁心安神，除烦定志之功效，以求助后天，养先天，使气机条达，精血互生，精盈神明，阴阳匀平，五脏安和，故临床取得确切、满意的治疗效果。

同时，注重对患者的心理疏导，采用吾师姚克敏主任所创之移情悦志法，即诊疗时尽量用生动、通俗、易懂的语言及比喻，详细解释疾病发生的病因病理，分析各种可能影响疾病的因素，使患者了解病情与预后转归后情志调畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，常能取得事半功倍的疗效。

4病案举隅

余某，女，53岁，公司职员，2015年9月24日初诊。主诉：烘热多汗烦躁4月余。大生1胎，人工流产2次，于2008年10月因“多发性子宫肌瘤”行子宫全切术。患“慢性荨麻疹”4月。术后一般情况可，近4月常作烘热、多汗，不分昼夜，且逐渐加重，难寐早醒，心烦急躁，暴怒难抑，右颞侧掣痛，日发数旬，时引右眉棱胀痛。喜怒之举已严重影响上下级关系，伤及顾客，甚使公司业务受损。由其主管陪同前往就诊。刻诊：症同前述，咽干不饮，纳食正常，皮肤时发片状红疹，无带下，二便调。舌红胖，边多齿印，少津，苔白黏，脉细滑数。诊为绝经前后诸证。盖因年过七七，肝肾精气亏乏，津不润脏，气机郁滞，郁热内扰，心肝火旺，神志不宁所致，拟益气填精，滋养肝肾，除烦定志之法，方用芪玉饮加减：生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黄精15 g，炙首乌15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，淫羊藿10 g，仙 茅10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合欢皮10 g，夜交藤10 g，茯 神10 g，生麦芽60 g，小枣10 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，每天服3次，每剂煮4次。二诊：2015年10月8日，药毕，诸症已缓，睡眠好转，头痛缓解，心烦明显减轻。已可自行控制情绪。仍咽微干，时发痒疹。舌红胖，边多齿印，苔薄白，脉细滑稍缓。药中病机，效不更方，仍守芪玉饮。生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，淡竹叶6 g，炙黄精15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，旱莲草10 g，炙首乌10 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，白芷10 g，生麦芽60 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁15 g，大枣10 g，炙甘草6 g。5剂，服法同前。三诊：2015年10月15日，症状大减，睡眠安稳，偶有烘热微汗，头痛未发，情绪明显好转，口中转润，已无痒疹。舌红润，边有齿印，苔薄白，脉细滑。疗效已显，仍处原方稳定病情。生黄芪20 g，玉竹10 g，百合10 g，炙黄精15 g，淫羊藿10 g，炙首乌15 g，菟丝子15 g，葛根15 g，刺蒺藜10 g，合欢皮10 g，炙远志10 g，茯神10 g，生麦芽60 g，苏梗10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。10剂。日前因总结病案之需，随访患者，喜谓全身轻松，精神饱满，行如常人。

按：患者年近“任脉虚，太冲脉衰少”之际，损失胞宫，损伤

冲任，致使阴水竭而地道不通，经脉衰败。随年龄渐增，精津匮乏，气血亏耗渐烈，肝木失涵，肝气怫逆，升发失常，致情志偏激；水火失济，心失血养，心肝火旺则心烦失眠，急躁易怒；肝气上逆，足少阴胆与足厥阴肝经络交会不利，脉络滞涩而头痛；肝风蕴肤而发疹；中土受抑，津不上承而口干。故予芪玉饮温润相济，益阴生津，涵木养肝，交通心肾，宁心安神，解郁助运，除烦定志，使阴阳渐平，诸症渐息。三诊脉象由数至缓，渐至平和。

参考文献：

[1]江苏新医学院中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，1997

[2]张玉珍中医妇科学[M].第2版北京：中国中医药出版社，2010

[3]明·李时珍本草纲目（校点本）[M].北京：人民卫生出版社，1975

[4]陈可冀，李春生新编抗衰老中药学[M].北京：人民卫生出版社，1998：534

[5]李广勋中药药理毒理与临床[M].天津：天津科技翻译出版公司，1992

[6]河北新医大学《医学衷中参西录》修订小组[M].石家庄：河北人民出版社，1974：359（收稿日期：2016-04-25）作者简介：梁晓昆（1975-），男，云南晋宁人，副主任医师，