核电站电气高压设备工作人因失误分析及预防

周 俊，戴 湘

海南核电有限公司，海南昌江 572733

核电站电气高压设备工作人因失误分析及预防

周 俊，戴 湘

海南核电有限公司，海南昌江 572733

核电厂电气高压设备大部分属于关键设备，电气高压设备的故障将严重影响核电厂的安全运行，甚至引发跳机停堆等事故，因此电气高压设备相关工作对工作人员提出了很高要求，纵观核电厂事故统计，人因失误已成为重要诱因之一，结合电气高压设备相关工作性质，对其进行人因失误分析和预防显得十分必要且重要，本文给出与电气高压设备工作相关的人因失误产生原因和预防策略，以减少工作中的人因失误概率，并为同类型工作提供参考。

人因失误；电气高压；核电厂；分析；预防

核电厂电气高压设备涉及发电机、发电机出口断路器、变压器、开关柜等，大部分属于关键设备，这些设备发生故障或人员对设备进行了误操作，就有可能引发跳机停堆事故，核电厂电气高压设备工作性质特殊，对工作人员提出了很高要求。

随着核电发展，核电系统也越来越复杂，操作和管理量级成正比上升，据统计和分析研究显示，核电厂各类型事件中直接或间接与人因有关的事件占有较高比例，世界核电行业中发生的几起严重核电事故，都直接或间接与人因失误有着密切关联，人因失误已成为导致事故发生的重要诱因或主要原因。

为了确保核电厂安全运行，必须重点关注关键设备的人因失误相关工作，而电气高压设备就在其列，加强电气高压设备工作中人因失误的研究和分析，显得十分必要且重要，通过采取相应预防策略，能有效减少相关工作人因失误概率，提高核电厂运行可靠性。

1 核电厂电气高压设备工作的人因失误分析

核电厂电气高压设备工作种类多，风险大，是复杂操作的综合体，结合核电厂电气高压设备工作的复杂性、安全性、时间性等方面，将人因失误分为个人、技术、组织、决策4方面因素，其单独作用或交叉作用于人的行为时，即成为人因失误的原因。

1.1个人因素

人是工作的主体，也是直接执行者，在工作过程中，会由于情绪、情感、个性影响而产生人因失误，个体的不利因素和人因失误紧密相关。个人因素主要包含以下几方面：

1）心理因素，常见不利心理因素有恐惧、侥幸、逆反、从众心理等。

2）生理状态，常见的不利生理状态有疲劳、酗酒、饥饿、疾病等。

3）个人意识，主要表现在安全、责任心、敬业等方面。

4）人际关系，良好的人际关系也是工作顺利开展的一个重要因素，如果工作组成员相互间有矛盾，也会对工作造成不良影响。

1.2技术因素

1）技能水平。核电厂电气高压设备工作要求人员具备一定的专业技能水平，甚至有些工作必须由考取相应资质证书的人员操作，如高压操作证，技能水平的高低决定了工作完成的进度、质量、可能性和可靠性。技能水平是人因失误的影响因素之一。

2）规程信息。核电厂电气高压设备工作中有大量指导性操作规程和信息，在国内核电厂，规程多来自于国外或国内参考电站，本身存在缺陷、错误或不适用情况，一旦未被识别而被执行，将引发错误的行为。

3）工器具。电气高压设备工作中经常要使用工器具，校验合格的、可靠的、齐全的工器具能保证工作的顺利进行。高压试验涉及专用工器具较多，若专用工器具不可靠，有可能导致人身伤害，甚至设备损坏等情况的发生。

4）工作环境。工作环境直接影响工作人员的工作状况，如果未充分考虑环境的温度、湿度、噪音、震动、辐射、照明等对人的影响，将发生人因失误。

1.3组织因素

1）资源分配。工作前做好计划，对即将进行的工作充分评估，任务量、难易度、时间性、专业性等都做好考虑，有的放矢的去做好资源分配，选取合适的人员在适当的时间内完成工作。资源分配不合理，将约束工作的进展和任务完成的效率，也会影响人员积极性。

2）教育培训。培训内容不全、设备实体训练太少、经验交流少、系统改造后未及时更新培训项目等造成人员技术或经验不足的一个重要方面，人员在教育培训不充分的情况下，面对任务往往心理犯怵，碰到紧急事情更会惊慌失措，这些都会造成人因失误。

3）沟通交流。信息传递的可达性、准确性、全面性将影响人因失误的产生。信息闭塞、偏离等将造成工作人员执行错误的指令或无法进行下一步工作，在部门与部门之间出现沟通交流失误，将造成沟通失效，无法形成有效反馈，工作不能形成闭环。

1.4决策因素

决策可以是职能部门根据设备、技术、条件、经济等综合考虑的策略、方案等，也可以是员工针对外界环境各项因素，识别判断后作出的行为反馈，职能部门或员工的决策不当将影响整体工作的最终状态，诱发人因事件。

2 预防策略

分析核电厂电气高压设备工作人因失误的原因，并针对个人因素、技术因素、组织因素、决策因素4方面制定相应预防策略，以预防或减少人因失误事件。

2.1防人因失误工具应用

防人因失误工具包括自检、监护、三向交流、使用/遵守规程、工前会、不确定时暂停、他检、工后会、质疑的态度、独立验证和观察指导等，被广泛应用于核电领域，防人因失误工具在实际应用时常常多个工具结合使用，以达到尽可能消除多种人因失误因素的目的。

2.2强化教育培训，提高人员综合素质

良好的教育培训得益于良好的人事政策、培训政策和系统的培训计划，强化人员教育培训，有助于提高人员综合素质，人员综合素质包含很多方面，即有心理、生理、意识，也有技能、知识、操作等方面，人员能力提升，犯错概率下降，将有效降低人因失误事件的发生。核电厂电气高压设备工作还需对人员制定专业培训，提高人员专业水平。

2.3参考现场实际，升版完善规程

规程作为指导性文件，在核电厂各项工作中都必不可少，遵守规章，按步执行，已成为防人因失误工具的一部分，但规程和自身电厂的实际是否相符，是否适用，是否缺少，是否错误还有很多讨论点，需经过一段时间的工作实践，结合实际，修改升版才能成为准确性、可靠性都有保证的规程。

2.4优化资源分配，保障工作环境

接到工作任务后，分析可用资源，优化安排人力、物力、时间等，提供合格、齐全的工器具，能有效提高工作效率，减缓人员的焦虑心理，提前考虑工作环境各项因素，因地制宜的分配资源，能使工作更加得心应手。

2.5加强信息沟通，提高决策水平

信息沟通是预防人因失误的重要手段，部门与部门、部门与个人、个人与个人之间，都需要信息沟通，可通过完善沟通机制、拓宽沟通渠道等方式加强信息交流，保障信息的完整性和可靠性，决策很大程度上依赖于对信息的把握，信息越完整越有助于做出更有利的决策，加强信息沟通，提高决策水平，降低人因失误事件的发生。

3 结论

核电厂电气高压设备大部分作为关键设备，保障其安全稳定运行意义重大，其相关工作的人因失误分析十分必要且重要，通过分析，给出个人、技术、组织、决策4方面因素，针对各个因素制定了相应预防策略，参考实施能有效减少人因失误在核电厂电气高压设备工作中的发生。

[1]张力，胡朝.核电厂维修中的人因失误分析及预防对策[J].核动力工程，2008，29（5）：64-68.

[2]赵明.组织因素对核电厂人因可靠性的影响研究[D].衡阳：南华大学，2014.

TM6

A

1674-6708（2016）171-0220-02

周俊，海南核电有限公司。戴湘，海南核电有限公司。