何为“冠状动脉临界病变”

吕先生今年47岁，公司白领，近期反复出现胸闷感，尤其在快步行走及登楼的时候更是觉得气促、乏力。平时体检时发现血压高，不规律服用降压药，吸烟20余年。来医院门诊作心电图检查提示有心肌缺血表现，冠脉CTA显示冠状动脉存在斑块，被诊断为心绞痛而收治入院。在完成了一些常规无创检查后，进行了冠状动脉造影检查，发现吕先生前降支中段存在一处较为明显的斑块伴有血管管腔60%的狭窄，而且血流偏慢。在医生指导下吕先生进行规范药物治疗，症状稳定。

根据我国2014年发布的《中国心血管病报告》权威数据显示，全国有心血管病患者2.9亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，其中冠心病是严重威胁人们身体健康的头号杀手。

临界病变不可掉以轻心

冠心病若存在血管管腔70%以上的重度狭窄，易发生急性冠脉综合征（ACS），最有效的治疗就是支架植入手术和冠脉搭桥手术。临床上常常发现，有的患者存在典型的心绞痛等缺血症状，而造影发现冠状动脉的狭窄程度在50% ～ 70%之间，被称为临界病变。与明确的严重病变相比，临界病变更为常见。

虽然临界病变不需要植入血管支架和进行搭桥手术，但并不意味着可以高枕无忧和不需要治疗。“千里之堤毁于蚁穴”，临界病变好比是在坚固的堤坝（血管壁）上的“蚁穴”，发现了不去积极治疗，就会逐渐扩大、进展，最终发生心肌梗死等不可预料的严重后果。临床上经常看到患者掉以轻心、中断治疗，结果在短短几年内由轻中度的临界病变进展为严重病变，在发生急性心肌梗死后急诊入院进行紧急心脏介入手术。

临界病变仍要重视治疗

首先，需要进行严格戒烟、限制高脂饮食、适度运动等生活方式干预和健康教育。

其次，应用各类针对性的药物：① 抗血小板药物可抑制血栓的形成，代表药物有大家熟悉的肠溶阿司匹林等；②他汀类药物能调节血脂，抑制或逆转粥样斑块，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等；③扩血管药物保护血管内皮和增加灌注，如硝酸酯类药；④降压药控制血压减轻心肌负担，如钙离子拮抗剂和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂；⑤另外，一部分患者在应用上述药物后，仍有胸闷不适，结合冠脉造影分析后发现主要原因可能是冠脉微循环障碍，因此，医生往往会针对患者不同情况加用其他相应的药物，如前列地尔靶向改善心脑血管微循环。新近一些研究也证实新工艺制成的中成药具有改善冠脉微循环的作用，如含有熊胆粉的麝香通心滴丸通过“凉开”法抗动脉粥样硬化、改善心肌微循环，减轻临床胸闷等缺血症状，可以作为规范抗动脉粥样硬化的辅助药物。

最后，长期密切随访和复查也很重要，如果患者症状有加重趋势，需要及时复诊和复查造影，针对临界病变可能需要更进一步的检查，如心肌放射性核素扫描、血管内超声和血管功能学检查等，用以科学指导临界病变的处理。

许左隽，上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科副主任医师，临床医学院内科教研室副主任，中华医学会上海市心血管专科委员会动脉硬化学组成员。擅长于心脏疾病的介入治疗，在冠脉造影、支架植入、血管内超声、复杂钙化病变的旋磨术等方面具备丰富的经验。

专家门诊时间：周三全天（第九人民医院南部）；周二上午（第九人民医院北部）