我国三级医院住院患者死亡率的影响因素分析

■ 岳阳阳郑黎强郭佳凯柴英杰纪 超王卓非潘 楠

郭传骥①裴冬梅①姚 品①黄金玲①王 毅②王 斐②郭启勇①

我国三级医院住院患者死亡率的影响因素分析

■ 岳阳阳①郑黎强①郭佳凯①柴英杰①纪 超①王卓非①潘 楠①

郭传骥①裴冬梅①姚 品①黄金玲①王 毅②王 斐②郭启勇①

三级医院 住院患者 患者死亡率 死亡率影响因素

目的：分析国内三级医院住院患者死亡率的影响因素。方法：选取《中国二三级医院医疗服务能力》基线调查中三级医院具有完整的住院患者死亡率和人力资源等数据的医院进行统计分析。结果：国内三级医院总体住院患者死亡率的中位数为0.838%(0.485%～1.378%)，北部地区的住院患者死亡率高于南部地区(P＜0.001)；多元线性回归分析结果显示医护比和住院ICU死亡率与住院患者死亡率正相关，每床出院患者数和每护士出院患者数与住院患者死亡率负相关；医生护士的职称和学历与住院患者死亡率没有关系。结论：国内南部和北部地区住院患者死亡率差异明显；加强ICU建设、增加护士人数、提高医护人员经验和技能也许可以降低住院患者死亡率。

住院患者死亡率是评价医疗质量和水平的重要指标，住院患者死亡率的高低直接关系到患者的生命安全，研究影响住院患者死亡率的因素具有重要意义。国外研究发现医生护士因素也是影响住院患者死亡率的重要因素，如良好的护士工作环境、合理的医护人员配置，本科学历和专业认证护士比例较高等都能够降低住院患者死亡率[1-7]。相反，护士工作量增加、工作时间长、带病工作等会导致住院患者死亡率增加[8]。值得一提的是，如果医护人员配置充足，高患者量的医院反而具有较低的住院患者死亡率[9]。毫无疑问，患者所患疾病和个体特质是决定患者结局的最主要因素，但是医生护士因素是可以更好地进行人为干预的因素。目前国内医院住院患者死亡率的分布及影响因素的研究少见。本文在医院水平上对国内三级医院住院患者死亡率进行研究，以发现三级医院住院患者死亡率的分布及影响因素。

1 方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于2013年10月～12月《中国二三级医院医疗服务能力基线调查》。采取按容量等比例多阶段分层随机抽样与典型抽样相结合方法，抽取全国所有符合条件的二三级综合医院10%～15%为研究对象。

1.2 抽样过程

具体抽样步骤：(1)按地域划分为东部、中部、西部3个地区；(2)在每个地区将医院划分为甲等、乙等；(3)在每个等级里，将医院划分为教学医院与非教学医院；(4)在对应的教学医院和非教学医院里随机抽取医院总量的10%～15%作为调查医院；(5)将每层所需调查的医院汇总为调查医院名单。最后，根据专家建议结合抽样医院结合区域内有代表性的医院共同形成最后的调查名单。

1.3 问卷设计

调查问卷设计过程按照Delphi原则，征求管理学专家和医院管理者意见，针对问卷的结构和内容提出意见，以保证问卷内容的效度。调查内容包括：医院基本情况、床位设置、诊疗科目设置、医院拥有设备、人力资源、医院工作运行指标等多方面内容。问卷设计完成后，选择了两所医院(二、三级医院各一所)进行预调研，测量问卷的信度、效度，发现实际调查中出现的问题，并对问卷结构和内容进行了改进，保证问卷量表设计的质量。

1.4 数据收集

本次调查采用互联网与数据库技术相结合的方式采集样本数据并回收。全国被调查医院通过登陆中国医院协会网站进行操作。本次参加调查的全国医院三级医院184所；有效提交调查问卷的三级医院159所，应答率为86.4%。本研究选择其中具有完整住院患者死亡率数据的151所三级医院进行分析。

1.5 数据录入与整理

1.5.1 问卷录入。为保证问卷录入准确无误，我们设置了被调查医院各自的注册账号；增加了数据校验机制，对填写问卷项目数量不够和数据格式加以验证并提示，不让错误数据保存成功；对于有多出问卷的数据，设置自由填写项，用于记录不在表单中但内容相关项。在被调查医院全部完成问卷填写并提交后，其数据将直接保存至服务器的数据库中，统计数据时直接从数据库导出。

1.5.2 数据校对。对所有医院的原始数据由专人进行校对，数据校对方法包括区间核查和逻辑核查；数据校对内容包括可疑或不确定数据，以及缺失数据；核查方式主要有两种：(1)电话核查:通过与该医院联系人进行电话联系或发传真进行沟通，对数据进行确认或修改；(2)网络核查：通过对该医院的官方网站进行相关数据的核查和确认。所有数据核查完毕后，锁定数据库进行统计分析。

1.5.3 数据处理与统计分析。考虑到住院患者死亡率很小，对住院患者死亡率进行对数化处理。我们将医生和护士分别进行分组计数(医生按职称和学历分组，护士按学历分组)，然后用医院的实际开放床位数对其进行调整。我们将出院患者数用医院的实际开放床位数、医生数和护士数进行调整。使用SPSS 20统计软件进行统计分析，置信水平α=0.05。采用描述性统计方法分析住院患者死亡率分布的基本情况，然后采用非参数检验对比不同区域和类型医院间的死亡率差别；采用回归分析发现和筛选出住院患者死亡率的主要影响因素。

2 结果

151所三级医院的住院患者死亡率的中位数为0.838%(0.485%～1.378%)。南部地区三级医院的住院患者死亡率显著高于北部地区三级医院(P＜0.001)；非教学医院住院患者死亡率显著高于教学医院(包括教学直属医院和教学非直属医院)的住院患者死亡率(P=0.006)，详见表1。

表1 151所三级医院住院患者死亡率分布及差异

通过单因素回归分析，发现住院患者死亡率相关的影响因素(表2)。其中，医生人均出院患者数是对住院患者死亡率影响最大的因素，其次是ICU住院患者死亡率和医院所在地区(南北)。但是，医生学历和护士学历与住院患者死亡率之间并无线性关系，而对于不同职称的医生，只有每床正高医生数与住院患者死亡率有线性关系。

表2 151所三级医院住院患者死亡率的单因素回归分析

多因素回归分析显示住院患者死亡率方差的40.5%(R2=0.405)可由南北、住院ICU死亡率、医护比、每床出院患者数、每护士出院患者数解释(表3)。研究发现对住院患者死亡率影响最大的是ICU住院死亡率，其次是医护比和每护士出院患者数。根据所得方程显示，南部三级医院住院患者死亡率高于北部医院；医护比和ICU住院死亡率与住院患者死亡率正相关；每床出院患者数和每护士出院患者数与住院患者死亡率负相关。

3 讨论

3.1 住院患者死亡率南北差别

国内北部三级医院的住院患者死亡率显著高于南部的三级医院。这可能由于南部经济发展水平高于北部，南部医院可以获得更多的财政支持，拥有更多的先进设备和高水平的医护人才；而且，南方人口稠密，三级医院拥有更多的收治患者机会，能够持续提高医疗经验和医疗水平；再次，南方三级以下医院医疗水平也普遍高于北方，能够分流常见病患者和病情较轻的患者，使三级医院能够专注于重症和疑难疾病的诊治。这提示我们应该加强北部地区医院的财政投入，提高医院设备水平和医护人员水平；同时，促进分级诊疗在北部施行，使病情较轻的常见病和多发病在三级以下医院进行治疗，减轻三级医院负担，使三级医院集中精力治大病、治难病，这样才可能降低医院的死亡率。值得注意的是，医护人员专业水平提高不宜实行传统的高水平医院帮扶低水平医院政策，这种政策只靠为数不多医护人员的短期帮扶，不但浪费了大医院的医疗资源，而且对低水平医院的整体医疗水平并没有实质性提高，而应派遣低水平医院的医护人员去高水平医院进修，通过规范化的定期培训与考核来提高医院医护人员的整体医疗水平。

3.2 ICU死亡率对住院患者死亡率影响

研究发现，住院ICU死亡率是影响住院患者死亡率最重要因素，ICU死亡率增加会导致住院患者死亡率升高。这可能是由于医院ICU水平是医院综合实力的体现。当患者病情加重、死亡可能性增加时，就很可能转入ICU进行监护治疗。但是，如果ICU的医疗水平无法满足需要时，ICU死亡率就会增高，并且其他科室的重症患者转入ICU的数量也会减少。所以，当ICU死亡率升高时，全院住院患者死亡率也会增加。鉴于ICU医疗水平对医院整体死亡率的水平有重要影响，国内三级医院应加强ICU建设，提高设备质量和医护人员素质以降低住院患者死亡率。

3.3 医护比对住院患者死亡率影响

在三级医院中，降低医护比能够显著降低住院患者死亡率。但是Griffiths P等发现，在英国高医护比的科室死亡率却较低(即相对于一定数量的护士，医生数越多死亡率越低)，作者认为这是由于医生的数量和技术水平是影响死亡率的主要因素[10]。研究发现，在国内三级医院中医护比却与住院患者死亡率成正比例关系。这可能是由于在国内三级医院中，科室的医生人数配置和技术水平比较接近合理水平，而护士人数配置不足，所以高医护比的医院，护士数量少、工作量大，长期超负荷工作使护士注意力下降，容易错过对患者关键事件的把握；同时，护士不满意度和护士倦怠率也会升高，进而使住院患者死亡率升高[3]。因此，在国内三级医院中，增加护士人数，减少护士工作量，改善护士工作环境，可能是降低住院患者死亡率的重要手段。

组别 系数 系数的95%置信区间 标化系数 t P

常数-2.308-2.686,-1.930-12.086 ＜0.001南北(北=1) 0.135 0.028,0.242 0.193 2.503 0.014医护比 0.865 0.393,1.337 0.267 3.625 ＜0.001住院ICU死亡率 0.686 0.323,1.049 0.274 3.739 ＜0.001每床出院患者数-0.006-0.012,0.001-0.144-1.699 0.092每护士出院患者数-0.007-0.011,-0.002-0.251-2.786 0.006

3.4 医生护士学历和职称对住院患者死亡率影响

与国外研究[1-2]发现本科及以上学历护士比例高的医院其住院患者死亡率降低的结论不同，我们没有发现医生和护士的学历与住院患者死亡率有关。这可能由于国内和国外医学生学历培养和授予方式的不同所导致。国内培养高学历的医生护士已是医学院校的主要教学目标，而高学历的医护人员也成为各级医院招聘医护人员的一致要求。培养高学历的医护人员必然导致医护培养时间延长，不利于缓解国内医护人员不足的现状，而且聘用高学历医护人员增加了医疗成本，造成医院运行压力增加，进而增加患者就医负担。同时，研究发现医生职称也不是住院患者死亡率的影响因素，这可能是由于不同省份和不同医院的职称晋升机制和要求不同所导致。因此，高职称医护人员比例高的国内三级医院住院患者死亡率可能不低，其医疗水平也可能不高。但是，高职称医护人员比例高的医院其医疗成本也可能升高，进而也会增加患者负担。医护人员的高学历和高职称与住院患者死亡率无关，提示医护人员的临床经验和技能或许才是影响死亡率的最重要因素。在医护人员培养过程中，其学历和职称提高不可缺少，但是更重要的是要把医护人员培养的重点放在临床经验、专业认证和实践技能上去[2]。

3.5 护士工作量对住院患者死亡率的影响

在研究中发现，每护士出院患者数(患护比)和每床出院患者数增加会使住院患者死亡率呈现降低趋势。而国外研究[11-23]却证实患护比增加，住院患者死亡率会升高。这可能是由于我们无法根据患者病情对住院患者死亡率进行调整，因为我们无法获得个体患者病情的状况。但是，在国内每护士出院患者数和每床出院患者数这两个指标升高，表明平均住院日缩短并且床位周转次数升高，这意味着在一段时间内医院收治了大量病情较轻的患者。患者病情轻、住院时间短，其死亡率也较低。所以，每护士出院患者数和每床位出院患者数高的医院其住院患者死亡率降低。这也证实了患者病情是影响患者死亡率的重要因素。

3.6 研究不足

本研究有一些不足。第一，我们采用网络调查的方式获得研究数据，数据由各个医院自主填报，虽然上报系统中添加了校验功能，但是并不能保证数据完全准确。第二，本研究是在医院水平上进行的研究，由于无法获得单个患者的具体数据，所以无法根据患者的年龄、病情、联合发病率等因素对医院水平上的住院患者死亡率进行调整，住院患者死亡率是医院全部出院患者(排除ICU患者)的总体死亡率。与此相同，ICU患者死亡率也是全部ICU出院患者死亡率，并且我们也没有根据患者的年龄、病情、联合发病率以及ICU床位数等因素进行调整，而且各个医院ICU进入标准也可能不同，这也可能导致ICU死亡率在医院间的差别。虽然我们的研究存在一些不足，但是本研究是以国内有代表性的三级综合医院为样本给出的结果，研究结果能够表明医护比和患护比等因素对住院患者死亡率变化的存在影响，但是它们之间的量化关系还需进一步在医院管理实践中去研究和验证，并且在患者水平及科室水平上进行相关的住院患者死亡率研究。

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郭启勇：中国医科大学附属盛京医院院长，教授，博士生导师

E-mail：guoqy@sj-hospital.org

The influencing factors of inpatient mortality rate in tertiary hospitals in China /

YUE Yangyang, ZHENG Liqiang, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, JI Chao, WANG Zhuofei, PAN Nan, GUO Chuanji, PEI Dongmei, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong//Chinese Hospitals.-2016,20(3):20-23

tertiary hospitals, inpatient, inpatient mortality rate, factors influencing mortality rate

Objective: To identify the influencing factors of inpatient mortality rate in tertiary hospitals in China.Method: Hospitals who have completed mortality rate and human resources data from the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed.Results: The median of the tertiary hospitals in China is 0.838 %( 0.485%-1.378%).The inpatient mortality of tertiary hospitals in north of China was higher than those in south(median 1.040% vs 0.712%, p＜0.001).From multilevel regression analysis, It showed (I) Physician-to-nurse ratio and mortality of ICU had a positive correlation with in-hospital mortality.(II) Patients per bed and patients per nurse had a negative correlation with in-hospital mortality.(III) And there was no relations found between in-hospital mortality and professional qualification or education background.Conclusions: Inpatient mortality in tertiary hospitals diff ers greatly between south and north of China.The construction of ICU, increasing the number of nurses and enriching experience and skill of doctors and nurses can reduce inpatient mortality.Author's address：Affiliated Shengjing Hospital, Chinese Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110022, Liaoning Province, PRC

①中国医科大学附属盛京医院，110022 辽宁省沈阳市和平区三好街36号

②国家卫生和计划生育委员会，100044 北京市西城区西直门外南路1号

2015-11-10](责任编辑 王远美)