经造影导管血管内注入尼莫地平治疗脑血管痉挛的疗效观察

陆弘盈　谭适　覃重桥　余松祚　张文佳　周铭臻

摘要：目的：探讨经造影导管血管内注入尼莫地平治疗脑血管痉挛（cerebral vascular spasm，CVS）的疗效。方法：选取行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）检查时发生CVS的自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者共60例为研究对象，随机分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组给予3H治疗，观察组在对照组基础上给予血管内经造影导管注入尼莫地平治疗。比较两组大脑中动脉（middle cerebral artery，McA）血流速度、美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分、临床疗效、再出血及低血压发生率。结果：治疗后第1～3天，观察组MCA血流速度显著低于对照组（P<0.05）；治疗后第4～7天，两组MCA血流速度比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第28天，观察组NIHss评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组治疗总有效率显著高于对照组（100.0%Vs 83.3%，P0.05）。结论：经造影导管血管内注入尼莫地平可有效治疗SAH后CVS。

关键词：尼莫地平；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；经造影导管注入

中图分类号：R743 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）04-0013-04

全脑数字减影血管造影（digital subtraction angio-graph，DSA）是临床诊断脑血管疾病的常用方法。但由于DSA属于有创操作，故极易诱发脑血管痉挛（ce-rebral vascular spasm，CVS）等严重并发症。有30%～70%的自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemor-rhage，SAH）在DSA中CVS，其中症状性CVS者占20%～30%，遗留永久性功能障碍者约占7%，病死率为10%～20%。CVS是导致患者伤残及死亡的主要因素之一。如何有效防治CVS是临床亟待解决的重点及难点问题。本研究采用经造影导管血管内注入尼莫地平治疗CVS，取得了满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月至2015年6月广西贵港市人民医院收治行DSA检查（规范操作）时发生CVS的SAH患者共60例为研究对象。CVS诊断标准：①SAH治疗后症状波动或进行性加重。②出现脑膜刺激征、颅内压增高、血压增高、局灶性神经功能缺损、高热等临床症状。③腰椎穿刺和（或）脑CT检查排除再出血或急性脑积水。④意识由清醒转为嗜睡或昏迷。⑤颅多普勒（TCD）检查示大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）血流速度>90 cm/s，大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）及大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）>/120 cm/s。纳入标准：①经头颅CT明确SAH发生。②符合CVS诊断标准。③患者及其家属知情同意并签署知情同意书者。排除标准：①合并血液系统疾病。②合并恶性肿瘤者。③对受试药物无法耐受者。④血压<90/60 mmHg者。按随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男性19例，女性11例；年龄44～72岁，平均年龄（54.8±7.9）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例。观察组中男性21例，女性9例；年龄46-71岁，平均年龄（54.2±6.3）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用传统3H疗法，即扩充血容量、升高血压、稀释血液。观察组在对照组基础上给予血管内尼莫地平治疗，即退出导丝撤除机械刺激后经造影导管注入尼莫地平注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司；批号：国药准字H20059048；规格：50 ml：10 mg）2～3 ml。两组均给予相同基础治疗，即125 ml 20%甘露醇静脉滴注（30 min内滴完）以控制血压；300-600 mg止血芳酸静脉滴注以控制出血，1次/d；5 mg地塞米松硬膜外腔注射预防蛛网膜粘连。7 d后，两组患者均给予尼莫地平片口服（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司；批号：国药准字H10983188；规格：20 mg×50片/瓶），60mg/4h，连续服用7 d。

1.3观察指标

1.3.1 MCA血流速度 采用TCD持续监测患者治疗前及治疗后1～7 d时双侧MCA血流速度，取样深度为大脑MCA 50-60 mm。

1.3.2神经功能 采用美国国立卫生院卒中量表（ha-tional institutes of health stroke scale，NIHSS）评分标准对患者治疗前后神经功能缺损程度进行评价，量表包括11个项目，总评分越低则代表神经功能越好。

1.3.3临床疗效 显效：临床症状、体征完全消失，TCD、DSA及脑CT检查未见新发病灶，Hunt-Hess分级≥Ⅱ级；有效：临床症状、体征明显改善，TCD、DSA及脑CT检查未见新发病灶，Hunt-Hess分级较治疗前有所改善；无效：临床症状、体征无改善甚至恶化者，CD、DSA及脑CT检查可见新发病灶。

1.3.4不良反应 统计患者治疗后28 d内梗阻性脑积水、再出血等不良反应发生率。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0分析研究数据，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用f检验，计数资料用例数/百分数（n/%），采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前两组MCA血流速度比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后第1～3天，观察组MCA血流速度显著低于对照组（P<0.05）；治疗后第4～7天，两组MCA血流速度比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

2.2 NIHSS评分：治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后第28天，观察组NIHSS评分显著低于对照组（P<0.05）。详见表2。

2.3观察组治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05）。详见表3。

2.4两组再出血及梗阻性脑积水发生率比较无统计学差异（P>0.05）。详见表4。

3讨论

DSA是评价脑血管状态的“金标准”，其可为脑血管疾病的临床诊断及介入治疗提供重要资料。即使在现代医疗科技高速发展的今天，MRA、CTA等无创影像学工具仍无法完全取代DSA的地位。随着DSA的广泛开展，DSA所致的CVS受到普遍关注。目前研究认为，DSA操作过中导管、导丝及造影剂对血管内壁的持续刺激是诱发CVS的主要原因。在外源性刺激下，血管平滑肌细胞内Ca²⁺浓度持续升高，达到平滑肌收缩阀值，继而引发CVS。因此，抑制平滑肌细胞外Ca²⁺内流，防止平滑肌细胞Ca²⁺超载，是防治CVS的首要原则。

尼莫地平为第二代L-二氢吡啶类Ca²⁺拮抗剂，具有较强的脂溶性，极易透过血脑屏障并选择性作用于脑血管平滑肌。大量临床研究证实，尼莫地平可有效防治CVS。一方面，尼莫地平可通过阻断血管平滑肌细胞膜表面L型电压门控性Ca²⁺通道，抑制平滑肌细胞外Ca²⁺内流，同时通过刺激Ca²⁺-ATP酶活性，增强内质网、线粒体等钙库对Ca2～的摄取和储存作用，从而维持细胞内外Ca²⁺浓度平衡。另一方面，尼莫地平可有效抑制白细胞及血小板聚集，降低血液黏滞性及红细胞刚性，从而防止血小板聚集后血管活性物质（花生四烯酸、5-羟色胺等）大量释放所致的血管收缩。随着对尼莫地平研究的不断深入，临床工作者对尼莫地平的不同给药方式进行了大量摸索。研究发现，局部应用尼莫地平在扩张血管管腔及防治CVS方面的效果显著优于口服和静脉滴注尼莫地平。然而DSA过程中经造影导管血管内注射尼莫地平治疗CVS的研究尚未见报道。

本研究结果显示，采用常规3H方案治疗DSA所致的CVS，在持续治疗后第7d时平均MCA血流速度方才恢复至治疗前水平，起效较慢，且治疗有效率也较低，仅为83.3%（25/30）。而DSA过程中经造影导管注入血管内应用尼莫地平可有效拮抗DSA所致的MCA血流速度加快，避免MCA血流波动，从而改善CVS，其治疗有效率高达100.0%（30/30）。分析其原因，可能与尼莫地平直接作用于痉挛的脑血管部位，并在局部高浓度聚集，从而有效扩张血管管径、缓解血管痉挛有关。此外，通过监测NIHSS评分证实，DSA过程中经造影导管注入血管内应用尼莫地平可有效减少患者神经功能缺损，其效果优于传统3H方案治疗（P<0.05），提示该治疗方案有利于保护患者神经功能，改善临床预后，究其原因可能与其防治CVS有关。低血压是静脉滴注尼莫地平最常见的不良反应㈣。而本研究结果显示，经造影导管注入血管内应用尼莫地平并不会增加低血压的发生率，提示该给药途径具有较高的安全性。

综上所述，DSA过程中经造影导管血管内注入尼莫地平可有效治疗CVS，值得临床推广。