半夏泻心汤与小柴胡汤关系之辨析

龚杰

【摘 要】 半夏泻心汤与小柴胡汤同出自张仲景的《伤寒论》。两者从主证上看似相差甚远，但是在病机、主症、用药、煎法、现代临床应用等方面却有诸多相同之处。而提出半夏泻心汤是小柴胡汤之变方的观点并从《伤寒论》原文、方剂煎法、病机主症、方中药物组成以及临床应用等方面深入探讨。充分体现张仲景从现象中探本质、灵活善变的遣方用药之法，对理解临床方药随证加减的本质有一定的指示意义。

【关键词】 半夏泻心汤；小柴胡汤；伤寒论；随证加减；灵活运用

【中图分类号】R2222 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）20-0001-03

The Analysis of the Relationship between Banxia Xiexin Decoction and Xiaochaihu Decoction

GONG Jie

Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 220000，China

Abstract：Banxia Xiexin decoction and Xiachaihu decoction come out of Treatise on Febrile Diseases written by ZHANG Zhongjing.They have many similar parts in pathogenesis，primary syndrome， the use of herbs， the way of decoction and modern clinical applications，etc，although they they may be quite different in primary symptom.So the paper put forward such a new point that Banxia Xiexin decoction is changed from Xiaochaihu decoction and discuss it from the Treatise on Febrile Diseases，the decoction of herbs，pathogenesis，primary syndrome，herbs and modern clinical applications.This fully reflects theflexible way of ZHANG Zhongjing exploring nature from the phenomenon.This way has guiding significance to add and subtract with the certificate in clinical.

Keywords：Banxia Xiexin Decoction； Xiaochaihu Decoction；Treatise on Febrile Diseases； Add and Subtract with The Syndrome； Flexible Use

半夏泻心汤与小柴胡汤皆是出自《伤寒论》的现代临床常用方，但在很多教材中因划分的依据不同而未将两者紧密联系起来，因此初学者很难将两者联系起来进而探知两者之间的关系。笔者将从伤寒原文、病机主症、应用、药物组成、煎法来探析两方的关系，从而揭示仲景在《伤寒论》中从现象中探本质、灵活善变的遣方用药原则，对理解和运用临床方药随证加减有一定的指导意义。

1 探析半夏泻心汤与小柴胡汤关系

11 小柴胡汤之变方——半夏泻心汤 原文149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

原文149条主要辨小柴胡汤误下后的三种转归以及治疗，其一为复与柴胡汤，其二为大陷胸汤，其三即为该条文重点引出的半夏泻心汤。从条文中可以看出疾病最初“伤寒五六日，呕而发热”乃邪入少阳，应属小柴胡汤证而医者误用他药引起的变化[1]。既然是由小柴胡汤证发展而来，半夏泻心汤的药物又与小柴胡汤高度重合，那么张仲景在选方用药是否是直接在小柴胡汤的基础上加减得来的呢？若是按此思路推断，大陷胸汤同为变证也应由小柴胡汤加减而来，可实际上两者的药物却无一相同，这又该如何解释？

如若从病机以及病势来分析，上述问题便可迎刃而解。病机分析：大陷胸汤，“心下满而硬痛”为水热互结于胸膈，治宜泻热逐水破结，显然小柴胡汤的功效已不适合；半夏泻心汤，“满而不痛”为寒热错杂、中焦痞满、升降失司（脾寒胃热、胃不弱肠不足），治宜寒热同调、散结消痞，与小柴胡汤和解少阳、调达枢机的治法在本质上是相通的，也正因此《方剂学》将两者同归于和解剂类[2]。病势分析：大陷胸汤满而痛，半夏泻心汤满而不痛，在病势上前者明显重于后者，因此后者由于病势较轻在选药仍可以沿用小柴胡汤，而后者病势较重，小柴胡汤中的药物已经无法满足则需要重新选药。故从经文的联系上，可推出半夏泻心汤是小柴胡汤变方的观点。

12 病机主症及应用 原文96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”经文例举了往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证的主症，充分应证了其邪犯少阳、胆火内郁、枢机不利之病机。

原文149条中可知半夏泻心汤证乃小柴胡汤证误下导致少阳邪热乘虚内陷，致寒热互结，脾寒胃热升降失司，而成心下痞。以心下满而不痛，呕恶，肠鸣下利为主症（痞、呕、利三大主症）。

“满”是痞证的主要特点之一，那么小柴胡汤主症中所提胸胁苦满之“满”是否与之相同呢？在此只能说两者在本质上是相同的，都描述患者满闷的自觉症状，都可以算作“痞”，不同点在于两者病位不同：一个病在胸胁另一个则在心下。

两方单独应用时所治疾病也有相同，如消化性溃疡、功能性消化不良、慢性腹泻、胆囊炎、慢性乙型肝炎等。此外，小柴胡汤与半夏泻心汤合用化裁以治疗各种胃脘疾病，如慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎等，也同样取得很好的疗效[3-4]。

半夏泻心汤与小柴胡汤在病机、主症、应用上的相同之处，都可以用来论证本文的观点；而不同之处也可以通过从疾病发生发展的趋势分析得出半夏泻心汤证乃小柴胡汤证基础发展而来的观点。

13 药物组成 半夏泻心汤中药物：黄连、干姜、黄芩、半夏、人参、大枣、炙甘草。

小柴胡汤中药物：柴胡、生姜、黄芩、半夏、人参、大枣、炙甘草。

从药物组成来看，半夏泻心汤可以是直接由小柴胡汤易柴胡为黄连，易生姜为干姜而来。这样的观点是否成立呢？接下来就从两者用药的不同以及相同之处分别论证。

小柴胡汤证中有“心烦喜呕”症状，则以生姜半夏为伍和胃降逆止呕，并取生姜走表之性以引邪达表；方中柴胡为君，性苦平入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，柴胡与黄芩相伍一散一清、升降并用、邪正兼顾乃和解少阳之基本配伍。半夏泻心汤则将小柴胡汤的生姜换干姜，此做法是根据疾病的病机而做出的选择即取干姜走里且可驱里寒的功效特点，而相比之下生姜为解表药功在发汗且可引邪达表不适用于半夏泻心汤的脾寒之根本；方中以黄连代替柴胡，则是以黄连与黄芩相伍泄热开痞、降泻心火，而不取柴胡之和解枢邪的功效。加减药物之后，半夏泻心汤之半夏、干姜与黄芩、黄连配伍则达寒热平调、辛开苦降之功，体现舍性取用的配伍特点[5]。从以法统方的角度来说，通过小柴胡汤简单加减后得到的半夏泻心汤，其治法与病机完全相应。

小柴胡汤证与半夏泻心汤证两者病机中都有脾胃失和、升降失司，因此半夏泻心汤保留有人参、大枣、炙甘草以益气健脾、扶正祛邪。

如此分析之后，半夏泻心汤是在小柴胡汤基础上直接加减而来的是可以说得通的，而仲景的思路也可由此推测一二。

14 去滓再煎 《伤寒论》原文中两方的煎法同为“煮取六升，去滓，再煎，取三升”。纵观全书，使用“去滓再煎”[6]的方剂共七首：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。到底什么是“去滓再煎”？张仲景又为何要对这七首方剂采用“去滓再煎”的方法呢？

所谓“去滓再煎”是用水煮中药待煎至总量一半时，去滓，后再继续煎至四分之一，通过此法可以达到和解少阳、调和寒热、表里双解的效果，故多用于治疗虚实并见的病证。

单纯从方剂的命名可将上述七首方简单分为以小柴胡汤为代表及在其基础上加减的方剂、以半夏泻心汤为代表治疗痞证的方剂。这样一来使用该煎法的方剂只有上述两类。

然而，后世学者对张仲景为何要使用去滓再煎法持有不同的观点。

最为常见也是目前各大教材所接受的观点——调和药性。去滓再煎在一定程度上延长了煎药的时间，有利于提高药物溶出量、加大调和药味的效果。但也有人对此提出了反对的意见，既然是调和药性以助和解之功且多用于和解剂，那么小柴胡汤与桂枝汤的合方柴胡桂枝汤，同样和解表里则也应用去滓再煎的煎法，而事实上并非如此，因此该观点也并不是无懈可击。还有其他很多观点，但每种观点都可举出一些例子来反驳。那么是否有这样的可能性？即张仲景在行医过程中发现小柴胡汤使用去滓再煎法后疗效更佳，便在写《伤寒论》时将小柴胡汤采用去滓再煎的方法记录其中，而在遇到半夏泻心汤证病人时发现其与小柴胡汤病证有相通之处，在“病症相应，药证相应”的指导原则下对小柴胡汤的治疗思路的做出调整，原方药物基础上加减药味便有了半夏泻心汤，在《伤寒论》的后期整理时研究半夏泻心汤证后将之归类于痞证。这样一来，半夏泻心汤是由小柴胡汤加减而来的，同属一源，便直接沿用了去滓再煎的煎法。这样既能解决后世医家对该法的争论，也可以证明半夏泻心汤是小柴胡汤的加减方的观点。

2 探讨临床方药随证加减

21 随证加减 临床治疗的疗效往往与医者选方用药的精准有着密切联系，而中医学理论体系素以辨证为核心。如果辨证不清，组方思路、用药再精准也无法取得临床预期的疗效，此则体现了辨证的重要性。因此临床医家临床用药多以“随证加减”为首要指导原则。

“随证加减”并不是意味着随意加减药味，而依然要遵循“主证不变主药不变”的基本方法。以《伤寒论》中的桂枝汤为例加以说明。桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，具有解肌发表调和营卫的功效，主治外感风寒表虚证。在此证的基础上若见“项背几几，反汗出”则加葛根，达升津舒经之效；若肌表不和，痰饮咳喘者，则加厚朴、杏仁，达降逆平喘之效；若因误下而兼见胸满，则去芍药，以解肌散邪。此外随证加减也包括药量、剂型的变化。

22 灵活运用 “随证加减”乃是中医理论体系中浓重的一笔，在临床用药的指导中也有着不可替代的地位。但临床上有很多医者以此为终身奉行之圣，恪守于此，此种想法便不可取了。

《素问·阴阳应象大论》言：“故重阴必阳，重阳必阴”，揭示了阴阳互根，万物消长的原理。遣方用药“随证加减”本身并没有错，以此为指导原则也没有错，但物极必反，若过分拘泥该法而不知灵活变通便有失偏颇。只要把握疾病的病因病机及发生发展过程，有时运用“随症加减”也未尝不可。即善从现象探求本质、灵活善变的思想，此则与“异病同治，同病异治”有异曲同工之妙。而上文中对于小柴胡汤和半夏泻心汤两者关系的论证过程更能体现这一观点，若是仲景一味拘泥于随证加减的原则，那么两种不同的证是不可能采用同样的方的。古人云：不以规矩不能成方圆；但同样有人提出：体无常规，言无常宗，物无常用，景无常取。灵活善辨才是中医辨证施治的核心思想。

3 结语

半夏泻心汤与小柴胡汤同为千古名方，也为后世临床之常用方。通过从伤寒原文、病因病机及运用、方药组成、煎法（去滓再煎）四方面探析两方之间的关系，可初步证实半夏泻心汤确实是小柴胡汤的加减方的观点。深入了解两方之间关系后，在今后的临床中无论是对两方各自单独加减还是合方加减应用都有一定的指导意义。通过论证半夏泻心汤乃小柴胡汤之变方的观点，更能揭示《伤寒论》是一部理论联系实际的辨证论治的经典之作，而仲景本人更是善用从现象中探求本质、灵活变通的组方用药之法，这对临床医者对随证加减的理解和灵活运用有很大的指导意义。

参考文献

[1]李赛美，李宇航. 伤寒论讲义[M]. 北京：人民卫生出版社，2015：177-184.

[2]李冀. 方剂学[M]. 北京：中国中医药出版社，2015：60-68.

[3]戴海东，郑孟林，张正才. 小柴胡汤合半夏泻心汤加减治疗慢性萎缩性胃炎[J]. 浙江中医西结合杂志，2012，20（12）：775.

[4]高海，刘茂祥.半夏泻心汤合小柴胡汤治疗反流性胃炎50例[J].中国民间疗法，2009，17（7）：34.

[5]吕俊秀. 小柴胡汤与半夏泻心汤差异比较[J]. 中医临床研究，2014，8（18）：21-22.

[6]刘金星，刘伟. 小柴胡汤[M]. 北京：中国医药科技出版社，2009：30-40.

（编辑：穆丽华）