布地奈德吸入治疗插管后喉肉芽肿的疗效观察

贡瑞霞 张玲染 吕永川



·论著·

布地奈德吸入治疗插管后喉肉芽肿的疗效观察

贡瑞霞 张玲染 吕永川

目的 比较喉插管肉芽肿在局部吸入布地奈德与常规药物保守治疗的疗效。方法 对照组：予内科保守观察治疗，这包括声带休息，使用抗酸剂。试验组采用局部吸入布地奈德治疗。结果 对照组33.3%肉芽肿在12个月的保守治疗下完全消除，试验组100%肉芽肿完全消失;差异有统计学意义(P<0.05)。结论 喉插管后肉芽肿可以采用布地奈德吸入疗法作为首选疗法，而不是其他的治疗或手术治疗。

吸入布地奈德;插管后喉肉芽肿

喉插管肉芽肿是一种由气管插管引起的疾病，由气管插管损伤了位于声带突的黏膜引起的。喉插管肉芽肿1932年第一次发现报道，其发病率也逐渐随气管插管麻醉术使用的增加而增加。Clausen报道其发生率为0.01%～3.5%[1]，女性较男性发病率高[2，3]，通常情况下，肉芽肿病变由杓状软骨间大量的广基息肉块组成，晚期病变后可能会变为有蒂。在早期阶段，这种创伤性肉芽肿的治疗一直采取保守治疗与观察手段，包括声带休息，皮质类固醇激素和抗生素全身用药，抑酸剂用于防止胃酸过多。一般50%的肉芽肿会被清除 。当成熟的有蒂肉芽肿出现或者肉芽肿过大阻塞气道引起呼吸困难，必须行手术治疗。局部吸入剂类固醇布地奈德， 有高局部抗炎活性，快速的肝脏代谢 和长期应用副作用小等优点。 本研究的目的是比较非手术干预下局部吸入布地奈德治疗喉插管肉芽肿与常规药物保守治疗及结合手术治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们将2009至2015年在我院耳鼻喉科治疗的喉肉芽肿患者12例，他们均因各种原因曾行气管插管，于拔管后1～60 d(平均35 d)内出现咽部疼痛、异物感，说话费力，不同程度的声音嘶哑等症状。喉镜检查均发现：声带突附近有淡红色肿物，2～7 mm，右侧6例，左侧5例，双侧1例，男4例，女8例，年龄23～68岁，平均年龄42岁;随机分成对照组及试验组，每组6例。排除肉芽肿过大引起呼吸困难，需手术者。

1.2 方法 2组患者均戒烟戒酒，避免辛辣饮食，声带休息，用正确的发声方法。

1.2.1 对照组：予内科保守观察治疗。使用抑酸剂，奥美拉唑(洛赛克，20 mg×4，阿斯利康制药有限公司)20 mg早晚各1次 ，4个月后改为20 mg晚1次，5个月。每个月复查1次，在肉芽肿消失后停止用药，改为每6个月随访1次。随访2年。

1.2.2 试验组：采用局部吸入布地奈德(雷诺考特，鼻喷雾剂，64 μg×120喷，阿斯利康制药有限公司)治疗，布地奈德(50 μg)以气溶胶的形式给药，每天2次喷雾通过口腔吸入， 吸入后用清水或者0.9%氯化钠溶液漱口以除去口腔残留的药物。每个月复查1次，用电子喉镜(OLYMPUS ENF TYPE VT2)检查，并记录其大小，在肉芽肿消失后停止用药，改为每6个月随访1次。随访1年。

1.3 疗效判断 痊愈：症状完全消失，肉芽组织消失。黏膜光滑。有效：治疗后各种症状减轻，肿物明显缩小。无效：症状偶有减轻，肉芽肿未减轻。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

2.1.1 痊愈：试验组：6例(6/6)喉肉芽肿患者经吸入布地奈德治疗痊愈。其中5例在6个月内 (5/6，83%)完全消失;1例(1/6)，在18个月后消失。对照组中，2例(2/6)肉芽肿在12个月的保守治疗下痊愈，其中的1例在6个月内消失，1例在6～12个月消失。

2.1.2 有效：对照组中，经过12个月的保守治疗，2例(33.3%)有效，患者声音嘶哑等症状减轻，喉镜检查肉芽肿较前缩小。

2.1.3 无效：对照组中2例 (33.3%)患者经过12月治疗症状无缓解，肉芽肿未缩小，后行手术治疗。1例术后除继续声带休息等治疗外，吸入布地奈德无复发，另1例未吸入布地奈德术后复发。

2.1.4 总有效：试验组治愈患者100%，对照组治愈患者33.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。插管后喉肉芽肿予布地奈德雾化治疗效果显著。见表1。

表1 2组疗效比较 n=6,例

注：与试验组比较，*P<0.05

2.2 不良反应 试验组中除1例吸入局部布地奈德引起口腔念珠菌轻微感染外，无其他不良发应。

3 讨论

喉接触性肉芽肿是是喉部的良性病变。喉部肉芽肿是由于理化因素刺激喉部黏膜，引起受损组织异常增生。烟酒刺激、过度用嗓，长期慢性咳嗽，气管插管后损伤 及胃食管反流等为其发病因素。插管后喉肉芽肿是气管插管的并发症，女性较男性发病率高，可能因为女性喉部较男性窄。由于大部分病例只有短期症状，或症状很轻，未就诊就自愈了，喉部插管后发生喉部肉芽肿的确切发病率还不是很清楚，据报道，长期插管超过3 d的患者出现喉插管肉芽肿的几率为44%[4]。有国内报道17例气管插管后喉损伤，8例为声带肉芽肿占47.1%[5]。插管后喉肉芽肿形成与插管的导管较粗，插管不熟练，插管时间较长，经鼻留置胃管等有关。插管肉芽肿在喉内最常见的形成部位是声带中后1/3交界处，即声带的连接部分。这个区域容易在插管时损坏因为是它进入声腔的突起缺乏弹性，软骨上的骨膜紧贴区域，也是结缔组织稀疏的区域。在早期，因创伤磨损致软骨骨膜出现炎症 ，露出了软骨后继发感染形成接触性溃疡。当裸露区域被肉芽组织覆盖，接触性溃疡转变为无蒂肉芽肿。 疾病末期，这些病变导致广基息肉团向带蒂息肉转变成为化脓性肉芽肿。

气管插管后喉肉芽肿病因明确，有研究表明7.5号及以上的气管插管易形成气管狭窄 ，因此，插管型号应大小合适，插管时要选合适的柔韧性好的气管导管，严格无菌操作，避免盲目插管，使用肌肉松弛剂避免插管造成创伤，插管时提高头部的稳定性以及尽量避免颈部的运动，避免延长插管时间，还要注意在喉部条件反射恢复前拔管防止后续肉芽肿形成[6]。

喉肉芽肿最常见的症状是声音嘶哑 ，其他症状包括存在异物感、吞咽痛感，在有大块息肉的情况下可能出现咳嗽和呼吸困难，在插管后 1～4个月会出现这些症状。再结合患者有气管插管史，行电子喉镜可明确诊断。该病需要与癌症、返流式喉咙炎和接触性喉部肉芽肿区分。喉肉芽肿小，症状较轻、无呼吸困难等症状，可在定期观察下保守治疗。治疗的要点是预防肉芽形成、增生及促进肉芽消退，其中发声休息很重要，特别是避免硬起声如清嗓和做屏气动作是最重要的方法，声休能减轻声带突之间的撞击，有利于创面愈合和防止肉芽增生。Zeitels等[7]认为只有在呼吸困难进行性加重，其他治疗方法无效时才手术切除。手术切除被认为是最后的手段，但是患者有极高的复发率。有研究表明，喉肉芽肿的形成与胃酸反流有一定的关系[8]。应用抑酸剂可预防胃酸反流， 在我们的研究中对照组应用抑酸剂治疗，结果33.3%的患者在12个月的保守治疗后，肉芽肿完全消失。其余病例肉芽肿较前缩小。如果有必要采取手术切除，但手术的复发率较高，有报道在支撑喉镜下用CO2激光切除病变，在显微镜下缝合创面周围粘膜，封闭创面，术后雾化及声休，复发率相对降低。手术切除能快速缓解症状，但不是最好的治疗方法，因此，人们采取综合治疗，积极进行术后预防措施也是十分必要的，能降低复发的可能性，如声带休息，停止吸烟，抗酸药、对于较大的，有呼吸困难的或治疗效果不好的肉芽肿，给予手术治疗，肖林等[9,10]的研究中术后吸入类固醇激素，术后复发率明显降低。

拔除导管后要预防肉芽肿形成，发声休息能减轻声带之间的摩擦，若患者无进行性加重的呼吸困难，保守观察时间可适当延长至拔管后6～9个月[11]，特别是单侧声带突肉芽肿。肉芽肿物是否有蒂不是施行手术治疗的指征。

吸入用布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。川崎的报告，采用二丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)吸入疗法的消炎效果要比氢化可的松强5 000倍，在对97例(77.8%)肉芽肿的治疗中取得了喜人的成绩[12]。布地奈德局部吸入的抗炎活性比BDP(两倍)和曲安奈德(三倍)更强。它在肝脏代谢后能快速失活，局部吸收少，不容易出现肾上腺皮脂功能抑制，副作用小，且为脂溶性，较易透过细胞膜与糖皮质激素受体相结合，从而在局部较持久的发挥抗炎作用，抑制肉芽肿的形成。还能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应，进而降低气道高反应，减少咳嗽等引起的声带突的摩擦。以便更好地恢复创面。在我们的研究中吸入布地奈德后，83%患者半年肉芽肿完全消失，另1例18个月消失，保守治疗均治愈。 长期局部吸入布地奈德也有最小的系统性不良反应，如有可能发生口腔念珠菌感染，黏膜出血甚至声音嘶哑，因为布地奈德本身会引起声带炎症变化。这些不良反应可以通过吸入药物后漱口减少。在这次试验中1例出现口腔念珠菌轻微感染，是因为患者未坚持用0.9%氯化钠溶液漱口。

综上所述，喉插管后肉芽肿小，症状较轻、无呼吸困难的患者，可以采用保守治疗，布地奈德吸入疗法较常规抑酸治疗效果明显。既减少患者痛苦，又减轻患者经济负担。

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7 Zeitels SM,Cosiano RR,Garder GM,et al.Management of common voie problms:Committee report.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:333.

8 Wong RK,Hanson DG,Waring PJ,et al.ENT manifestions of gastroesophageal reflux.Am J Gastroenterol,2000,95:15-22.

9 肖林,潘兆虎,吴国民.皮质类固醇吸入在喉损伤性肉芽肿中应用的观察.中国眼耳鼻咽喉科杂志,2006,16:188-189.

10 杨晓燕，章国友，张钦武.22例喉接触性肉芽肿的临床诊治分析.齐齐哈尔医学院报，2010,31:1381-1382.

11 Al-Dousary S．Vocal process granuloma．ENT J,1997,16：382-387．

12 Kawasaki Y,Fukuda H,Kawaida M,et al.(1989) Beclomethasone dipropionate inhalation therapy for granuloma of the larynx.Otologia Fukuoka,2012,35:604-608.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.024

053000 河北省衡水市第四人民医院

R 767.1

A

1002-7386(2016)23-3604-03

2016-06-12)