依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式的效果评价

浦小弟+张喆+吴萍+陈瑛+归德兴

摘 要 目的：评价依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式的效果。方法：选取2 0 1 4年中心建档的原发性高血压病患者1 0 0例，分为对照组和干预组。两组患者均给予常规管理：干预组另给予患者家庭血压自我检测模式干预。3年干预后，对两组的高血压知晓率、治疗依从性、血压达标率进行评价分析。结果：干预组在高血压知晓率、治疗依从性、血压控制情况均有明显的提高，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01）；高血压相关行为与干预前及对照组相比差异有统计学意义（P<0.01）。结论：依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式对高血压患者的管理起到明显的效果，对社区高血压管理有推广价值。

关键词 原发性高血压 家庭血压自我检测 模式 效果

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0055-03

Evaluation of the effect of the establishment of self detection mode of blood pressure at patients home based on the team service for the community patients with essential hypertension

PU Xiaodi， ZHANG Zhe， WU Ping， CHEN Ying， GUI Dexing（Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the self detection mode of blood pressure at patients home based on the team service for the community patients with essential hypertension. Methods： In 2014， 100 patients with essential hypertension were selected in the filing of the center and divided into a control group and an intervention group. Both groups were given the conventional management. The intervention group was given the self detection mode of blood pressure at patients home. After three years of the intervention， the awareness rate， treatment compliance and blood pressure compliance rate of the two groups were evaluated and analyzed. Results： In the intervention group， the awareness rate of hypertension， treatment compliance and blood pressure control were significantly improved， and compared with the control group， the difference was statistically significant（P<0.01）. There were statistically significant differences in hypertension related behaviors before the intervention and with the control group（P<0.01）. Conclusion： The self detection mode of blood pressure at patients home based on the team service for the community patients with essential hypertension has the obvious effect in the management of patients with hypertension and it is worth of spreading for community hypertension management.

KEY WORD essential hypertension； self detection mode of blood pressure at patients home； mode； effect

目前高血压管理主要通过系统管理、常规干预、定期随访来进行。在日常工作中发现，该管理下的居民血压控制不够稳定，对高血压认知及治疗依从性较差，因此在传统管理模式的基础上，建立了“依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式”。

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段[1]。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。家庭血压监测通常由被测量者自我完成，又称自测血压或家庭自测血压，也可由家庭成员等协助完成。在熟悉的家庭环境中进行测血压，可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性[1]。但家庭自测血压又受患者或其家人在血压测量技术不规范、自身状态、环境条件等影响[2]。本课题是通过团队服务教会社区原发性高血压患者进行家庭内自我检测血压，并定期督查患者自我检测血压的正确性，从而对社区内高血压患者血压控制情况、知晓率、治疗依从性进行评估分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2014年在本中心建档的南翔社区原发性高血压病患者100例，所有患者均符合《中国高血压防治指南（2010年修改版）》中的高血压诊断标准[1]，服药治疗后血压仍波动在收缩压（160±10）mm Hg/舒张压（90±5）mm Hg，病程（15±5）年；基本生活自理，无认知障碍，有家属照料，无并发症者。将患者采用随机数字表法分为干预组和对照组各50例。对照组男性29例，女性21例，平均年龄为（69.26±3.55）岁；干预组男性24例，女性26例，平均年龄为（68.14±2.93）岁，两组一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均给予：①系统管理②常规干预③定期随访。干预组再给予：①教会患者及家属正确测量血压的方法及测量血压的注意事项，每天分别监测降压药作用最弱时点的血压（如晨起后血压）、最强时点的血压（如临睡前血压）[3]。②团队医护人员每月进行血压随访1次，并了解家庭内自测血压的情况；③团队医护人员每月对测压技术进行监督辅导。

干预3年后评估两组高血压知晓率、治疗依从性、血压达标率。采用Morisky等[4]推荐的4个问题评价患者服药依从性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计数资料采用χ2检验、计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，等级资料采用Mann-Whitney检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压情况

干预后，干预组与对照组的收缩压和舒张压差异有统计学意义（P<0.01）。与干预前相比，对照组干预后舒张压差异有统计学意义（P<0.01）；干预组收缩压和舒张压差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 各项评分情况

干预后，干预组与对照组在高血压认知评分、家庭测压认知评分、治疗依从性评分方面差异有统计学意义（P<0.01）。干预前相比，干预组干预后高血压认知评分、家庭测压认知评分、治疗依从性评分差异有统计学意义（P<0.01），对照组则差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 高血压认知度治疗依从度

进一步将高血压认知评分转换为二分类变量进行分析，干预后干预组高血压认知度为100%，对照组为18.0%组间差异有统计学意义（P<0.01）。进一步将治疗依从性评分转换为等级资料进行分析，干预后干预组完全依从者占72.0%，依从者占28.0%，对照组依从者为86.0%，不依从者为14.0%，经Mann-Whitney检验，组间差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

家庭血压监测不仅可测量长期血压变异，可有利于了解常态下的血压水平[ 1 ]；此外可以作为高血压患者的教育工具，提高患者对自己疾病的认识及积极随访，改善患者的治疗依从性和达标率[ 5 ]。家庭血压监测在高血压初步诊断和长期治疗、随访中的临床作用被肯定[ 6 ]，并且运用它在临床实践中管理高血压已经得到认可，在2010版《高血压诊疗指南》中也将家庭血压监测纳入临床和人群高血压防治工作中作为血压监测的一种方法。但如何对家庭内血压检测进行系统管理、监督还没有很好的方法和模式，本课题研究建立依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式，进行对家庭内血压检测管理、监督，探讨该管理模式下患者高血压管理效果。现行的家庭医生制服务是全科服务团队模式下的家庭医生制服务工作，其中的全科团队由全科医生，全科护士和公共卫生医师组建的一个全科团队。通过建立一种依托家庭医生制服务下的团队服务模式对社区高血压患者进行系统管理和常规性干预外，再进行家庭血压自测的管理，全科团队从教会患者或家属测量血压开始，每月随访患者血压情况和家庭血压测量技术的监督和辅导，收集患者每日血压自测记录表，对患者提出的医疗咨询给与解答并提出合理建议。

群体高血压防治首先是提高知晓率，治疗率和控制率。高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低分别低于50%、40%和10%[ 1 ]。经过3年的模式干预，患者每年高血压治疗依从性明显的提高，干预前后相比有明显的统计学意义；干预组高血压认知度得分逐年提高，最终可达到100%，超过我国总体高血压知晓率，与对照组相比差异有统计学意义；从血压控制情况看，干预组干预后血压达标率为86%。主要是患者每日自身血压检测使患者对自身血压变化有一定程度的了解，促使患者接受正确的高血压知识，提高高血压的知晓率；同时团队服务医师根据患者血压检测情况制定患者合理的治疗方案，控制患者血压，促使患者高血压治疗率和控制率的提高。

另一方面高血压治疗的基本原则中提到抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗，非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯[ 1 ]。在课题研究中我们发现对照组的在高血压认知度和舒张压方面也存在差异，有统计学意义。究其原因是这些患者接受了这些不正规的高血压知识，半知半解，造成患者的认知度呈下降趋势，导致患者治疗依从性下降，从而造成舒张压呈升高趋势，也就产生对照组干预前后统计学差异。

综上所述，依托全科团队服务，患者不仅完全掌握血压自测技术，了解到自身血压变异，以及如何控制的方法，提高了患者治疗的依从性和血压的达标率；另一方面家庭血压自测又起到一个健康教育的方式，患者有问题及时咨询团队成员，提高了对疾病的认识，改变了不良生活习惯。由此可见依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式对高血压患者的管理起到良好的作用。是开展社区卫生服务最为理想的方法[ 7 ]。依托团队服务的社区原发性高血压患者家庭血压自我检测模式对高血压患者的管理起到明显的效果，对高血压管理有应用推广价值。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2010年修改版）[M]. 北京： 人民出版社， 2012.

[2] 周荣， 刘皇军， 周立军， 等. 高血压患者家庭血压监测的指导[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（8）： 34-35.

[3] 王继光. 家庭血压监测中国专家共识[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2012， 40（4）； 69-72.

[4] Morisky DE， Green LW， Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care， 1986， 24（1）： 67-74.

[5] 郭航远. 家庭自测血压监测—高血压管理的核心[EB/ ON]. （2007-07-24）[2016-08-10]. http：//www.365heart.com/ show/80959.shtml

[6] 季政， 郭航远， 池菊芳. 家庭血压监测—高血压治疗和管理的新希望[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2012， 20（12）： 1921-1923.

[7] 洪淇. 江阴市农村社区慢性病管理新模式实践与探讨[J].中国医学创新， 2011， 8（27）： 122-123.