腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗复杂性肝胆管结石29例临床报道

张 涛 王 磬 施海华* 顾 超

（南京医科大学附属苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗复杂性肝胆管结石29例临床报道

张 涛 王 磬 施海华* 顾 超

（南京医科大学附属苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石在治疗复杂性肝胆管结石中的临床价值。方法 2011年1月至2015年10月，观察腹腔镜联合胆道镜、钬激光治疗29例复杂肝胆管结石患者的临床疗效及预后。结果 29例均手术成功，碎石33枚，2例三级胆管以上部分结石无法处理，29例均无胆道损伤，明显胆漏，术后无胆道狭窄，术后1例6个月内胆总管结石再发，予以ERCP+EST取石成功。结论 腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗复杂性肝胆管结石疗效显著，安全可靠，为复杂性肝胆管结石的治疗增加了一种新颖的方法。

腹腔镜；胆道镜；钬激光；肝胆管结石

随着胆道镜的出现、腹腔镜的发展，微创技术的提高，肝胆管结石的治疗有了明显的进步，我院2008年以来成功完成百余列腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石并一期缝合胆总管手术，效果满意，但有时仍有较多复杂性肝胆管结石难以处理，不得不中转开腹、二次或多次手术，影响患者预后。近年来钬激光在胆道外科的应用为复杂的肝胆管结石治疗提供了新颖的方法，2011年1月至2016年1月本院采用腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗复杂性肝胆管结石29例，取得令人满意的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2011年1月至2015年10月本院诊治复杂性肝胆管结石患者29例，男11例，女18例；年龄41～69（45.2±5.0）岁；临床有腹痛、发热、黄疸者23例，肝功能异常则19例，首次手术者16例，再次手术者5例，ERCP+EST无法取出结石者8例。患者中同时合并胆囊结石20例：胆囊结石+肝内胆管结石3例，胆囊结石+肝内外胆管结石5例，胆囊结石+胆总管结石12例；单纯肝胆管结石9例：肝内胆管结石2例，肝内外胆管结石2例，胆总管结石5例。胆石分布根据B超、MRCP或逆行性胆管造影等影像学检查明确之。参考同行的文献[1]，和本单位的临床实践，我们定义复杂性肝胆管结石入组标准：胆管结石因大小、形状及位置问题无法以网篮取出包括ERCP+EST无法取出结石者。

1.2手术方法

1.2.1设备与器械：采用史塞克（Stryker）腹腔镜系统，奥林巴斯（Olympus）CHF-T20型电子胆道镜，取石网篮，爱科凯能科技有限公司钬激光治疗机（ACU-H2E），波长2.1 μm，光导纤维直径400 μm，脉冲频率10～12 Hz，能量1.0焦耳左右。

1.2.2手术方法：采用四孔操作法，全麻后先于脐孔下缘建立CO2气腹，压力14 mm Hg，取剑突下5 cm戳孔置10 mm套鞘，锁骨中线、腋前线肋缘下5 cm置5 mm套鞘，脐孔下缘置10 mm套鞘，经过此通道放入腹腔镜，再引导建立其余3处通道，取头高足底位，并左倾15°。按腹腔镜胆囊切除法解剖胆囊Calot三角，电凝钩打开浆膜，游离出胆囊管、胆囊动脉，复合夹夹闭，离断胆囊管、胆囊动脉，使用电凝钩或超刀将胆囊完整切除，暂时置于肝下，而以往有切除胆囊者则直接进入下一步骤；解剖胆总管前壁，自残余胆囊颈管内侧稍加分离胆总管前壁浆膜组织，4-0带圆针可吸收线轻轻缝扎悬吊胆总管前壁左右两侧，助手协助提线拉起前壁用剪刀及细头电凝钩纵向切开胆总管前壁1.0～1.2 cm，经剑突下通道插入胆道镜探查各级胆管，容易取出的结石用取石篮取净，因形状及位置问题无法以网篮取出的复杂性结石则联合应用钬激光碎石：胆道镜操作孔置入激光导丝，光导纤维头端超出胆道镜1.2～1.5 cm，抵住结石表面中心处遂触发激光粉碎结石，也可自结石边缘开始逐渐向中心蚕食，但要注意避免接触胆管壁而致损伤，边冲水边碎石，化整为零，化繁为简，可将碎裂的部分结石用取石篮取出，亦可在反复碎石后加压注水冲出较小的或粉末状的碎石，确认胆道无残留结石时，胆总管直径＞1.0 cm的腹腔镜下以4-0可吸收线行一期缝合胆总管前壁，反之可放置T管，以保安全。若剩余小部分结石嵌顿于三级以上较细肝内胆管、胆管严重狭窄导致胆道镜无法探及，亦不能取石、碎石，则不可强行尝试，评估不影响术后患者肝功能后，可放置T管，结束手术，取物带自脐下切口取出胆囊、结石，退出腹腔镜器械，排净腹内CO2气体。一期缝合者于小网膜孔、升结肠旁沟处放置硅胶负压引流管2根，并从右侧腹壁2戳孔引出固定于腹壁皮肤；置T管者右侧腹壁戳孔引出固定，常规皮内缝合关闭其余皮肤戳口。

表1　2组患者临床治疗数据比较（）

表1　2组患者临床治疗数据比较（）

注：A组与B组比较，*P＜0.05，#P＞0.05

组别　　手术时间(min)　　术中出血量(mL)　　住院时间(d)　　住院费用(元) A组：双镜+钬激光(n=29)　145.6±11.8#　71.6 ±13.3#　11.9±2.3#　22173.56±12.6* B组：双镜组(n=29)　132.3±15.6#　65.2±10.1#　10.2±1.7#　26003.15±10.1*

2　结 果

29例手术成功，2例患者部分结石因位置及解剖、器械原因未能处理，共碎石32枚，无中转开腹。手术时间70～230 min，平均145 min。术中无胆道损伤、术后无明显胆漏及出血等并发症发生。一期缝合的患者于手术后7～10 d检查MRCP或动态肝胆核素扫描未见异常后出院；T管放置者手术后2周行经T管胆道造影、MRCP检查提示胆汁引流通畅，则夹闭T管；待手术后15周再次行胆道造影和MRCP检查无残余结石或其他异常后拔除T管。29例随访6～15个月，平均12个月，有1例1年后再发胆总管小结石，予以ERCP成功取石，2例部分高位结石未能处理者T管拔除后无症状再发，其余26例无腹痛、寒战、发热、黄疸等症状发生，经B超或MRCP复查，未发现结石残留和复发，无胆道狭窄发生。比较同时期未使用钬激光碎石之双镜联合取石患者，该29例手术者手术时间、住院时间、术后恢复情况无明显差异，仅费用稍有增加，效果满意。见表1。

3　讨 论

我国肝胆管结石发病率占胆石病的30%[2]。肝胆管结石病因复杂，多需外科手术治疗，外科手术的治疗原则是取净结石、解除狭窄、引流通畅、控制感染[1]，尽管其手术治疗方法很多，但传统手术方法术后残留结石率为30.4%，再次手术率为37.1%[3]，因而是一种难治性胆管疾病[4]，所以需要我们普外科同仁前赴后继地挑战与攻克。

众所周知，肝胆管结石之所以难治，很大程度是因为复杂性结石的存在，随着内镜和腹腔镜技术的出现、发展、不断进步和提高，腹腔镜联合胆道镜进行胆道探查手术已被广泛应用，体现了微创治疗胆道疾病的水平，但取石成功与否目前任旧比较依赖胆道镜，而胆道镜对于一些肝胆管复杂性结石常常是“心有余而力不足”的，由于取石篮不能送到嵌顿结石的远端并充分张开，或者无法撼动紧密嵌塞的结石，往往导致取石失败。因此临床上一度出现了一些碎石技术如：超声碎石、液电碎石、等离子震波碎石及机械碎石等，这些方法有效性、安全性均有局限性，所以使用受到限制[5]。20世纪90年代钬激光闪亮登场，它是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质而产生的一种新型脉冲式激光，波长2.1 μm，一开始应用于泌尿外科，便大显身手，近几年在胆道结石领域展露头角，配合各种内镜进行微创手术，使胆道结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光，其产生的能量能将光纤与结石之间的水汽化成微小空泡，并将能量传给结石，使其粉碎成末，能被流水冲走。同时大量的能量被水吸收，加之钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.4 mm，因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。而且碎石过程中结石很少跑动，回冲率非常低，因而效率大为提高。弯曲的钬激光光纤既能通过硬性内镜，也能通过软性的胆道镜导入目标进行碎石。所以理论上它对肝内外胆管各种部位的结石均可进行有效治疗[6]。在实践中，我们与很多同道们看法一致，腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗复杂性肝胆管结石，安全有效，结果十分理想，现做如下总结。

2.1适应证和禁忌证：我们考证已有的文献和许多同行们总结出来的经验[4]并结合自己的实践，归纳腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗复杂性肝胆管结石的适应证如下：①胆管结石因大小、形状及位置问题难以网篮取出者；②用其他方法取石失败，如ERCP取石失败者。禁忌证如下：①有腹腔镜手术禁忌证者；②高龄并合并严重心肺疾患难以耐受手术者；③胆管出血难以控制或者因各种因素导致视野不清者；④合并急性胰腺炎、重症胆管炎、难以控制的胆道出血等疾病者。

2.2操作体会：我们有如下操作体会：①钬激光输出功率初步设置10 W，脉冲能量设置1.0 J/脉冲，脉冲频率设置12 Hz，结合实际结石的性质适当微调。②由于光纤较细易折断、头部易磨损起毛，可定期修剪头部，方便再次使用；光纤先插入胆道镜内并露出胆道镜头端，然后再将胆道镜置入胆总管进行探查。③探查胆道见结石时，推动光纤露出1.2～1.5 cm，为防止损伤，光纤不能放置于结石与胆管壁之间。④钬激光碎石过程中会产生气化物加之原有炎性絮状物、胆泥，影响视野，需间断性加压注水冲洗，保持视野清晰。⑤对于较大结石，用激光击碎成多个，部分用网篮取出，细小的碎石用水冲出。⑥操作时光纤头部应尽量抵住结石中心位置，也可自周边向中央蚕食。⑦所有操作必须在可视范围内进行，以防不必要的损伤。

2.3问题和展望：腹腔镜下经胆道镜钬激光处理复杂性肝胆管结石联合各自优点为一身：直观、微创、高效、安全，对Ⅱ、Ⅲ级高位胆管结石非常有效。但受到实际情况影响，Ⅲ级以上、Ⅳ级胆管内的结石位置较高，胆管分叉、拐弯，现有的胆道镜可能无法到达而完成碎石，影响治疗效果，故而有时只能开腹切除部分肝脏而达到治疗的目的。为了解决这一问题，同行们不断努力，有报道采用超细输尿管软镜+超细光纤（200 μm），能达到部分Ⅳ级胆管的位置，完成碎石[8]，令人鼓舞。相信随着内镜、腹腔镜及外科手术激光等器械及设备的不断发展、进步，今后一定会出现直径更细、柔软度更好的胆道镜与激光光纤，加上操作技术的不断积累、提高，复杂性肝胆管结石的微创治疗将会达到一个更新的高度。

[1]谢光军,郭云虎,徐敬修,等.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(2):133-135.

[2]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:680.

[3]Kuo RL,Kim SC,Lingeman JE,et al.Holmium Laser Enucleation of Prostate (HoLEP): The Methodist Hospital Experience With Greater Than 75 Gram Enucleations[J].J Urol,2003,170(1):149-52.

[4]金成,顾元龙,林周,等.腹腔镜下经胆道镜钬激光碎石治疗难治性胆管结石[J].中国普外基础与临床杂志,2015(8):989-991.

[6]郭献庭,张练,雷霆,等.钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中国微创外科杂志,2006,6(3):175-176.

[7]田志强,罗昆仑,余锋,等.腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石治疗肝胆管结55例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(7): 695-696.

[8]吴志明,储修峰,娄建平,等.腹腔镜下钬激光碎石术治疗难取性肝胆管结石[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009(3):42-43.

R575.6+2

B

1671-8194（2016）31-0119-02

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