透析器在透析中的注意事项

黄超 陈渡平 上海市第五人民医院 （上海200040）

透析器在透析中的注意事项

黄超 陈渡平 上海市第五人民医院 （上海200040）

本文阐述了透析器的基本原理，透析器的种类、膜材料等主要参数，同时介绍了透析器在临床使用中遇到的常见问题以及解决方法。

血液透析 透析器

1.透析原理

血液透析是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器的内外侧，在透析膜的两侧血液与透析液反向流动，借助于膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和弥散度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素这种方法清除体内过多的水分和代谢废物，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

图1.

2.透析器

2.1 透析膜

透析膜厚度一般为10～20um，分子量在2000D以下的物质可以自由通过透析膜，分子量在5000D以上的大分子物质不能通过。

2.1.1 纤维素膜

纤维素膜是多孔性的有机薄膜。一般由硝酸纤维素或醋酸纤维素制成。具有过滤速度可选择（5～12m/min）、捕集效率高（50～80%）、阻力小（小于27.44Pa/(m·min)）、耐热性能和抗化学药品性能都较好的优点，因此被广泛应用于采集空气中颗粒物的样品。

表1. 血中部分溶质分子的分子量（d）

纤维素膜分两类：

①再生型纤维素膜：纤维素表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差，对中等分子量尿毒素的透过性较差。膜强度大，可以做成很薄的膜，具有亲水性，湿润后膨胀，厚度将增加1倍 以上，使水和溶质的透过性能降低，开孔率调整困难，对分子量大的溶质清除降低，膜表面有游离羟基可诱导活化补体，降低了生物相容性。

②改良型纤维素膜：纤维素表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖，生物相容性较好。

2.1.2 合成膜

合成膜由高聚物和无机物分别或复合制成的具有分离功能的渗透膜。如：由聚砜、聚酰亚胺、硅橡胶和乙酸纤维素系列制成的膜。再如，由金属、合金、陶瓷、高分子金属配合物、分子筛、沸石和玻璃等制成的膜。

合成膜具有较高的转运系数和超滤系数，生物相容性好，但价格较贵。

2.2 透析器分类

2.2.1 高通量透析器

高通量膜的UF系数＞20 ml/h/mmHg，常用于高效透析、血液滤过、血液透析滤过治疗以及CRRT。高通量血液滤器是在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。由于高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移至透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量。

2.2.2 低通量透析器

低通量膜的UF系数＜20 ml/h/mmHg，常用于普通透析治疗。

3.透析器在临床应用中的常见问题

3.1 透析器凝血

血透时透析器被堵往往发生在血透通道建立后，静脉没有保持有效的体位或固定不当造成静脉针脱出，使血液离体、停泵时间太长，则血液凝固，透析器被堵。

观察透析器被堵的过程一般5～10分钟，最直接的观察就是血液的颜色从透析器静脉端开始改变，透析器从静脉端到动脉端的颜色逐渐变浅，在这个时候可用生理盐水泵冲洗，冲洗量大约100mL～200mL。当整个透析器颜色较深，静脉血路颜色也变深时，说明这时体外循环基本停止。

透析器被堵塞后应及时更换，否则体外循环停止，动脉血路、静脉血路也会随之被堵，造成透析者血液大量丢失。透析器被堵时，立即停

泵，用止血钳夹住动脉端——分离动脉血路与透析器——举高透析器动脉端向上，借助自然的压力将透析器内的血液回进人体——回尽残余血液后用止血钳夹住静脉血路端——透析器分离。

更换新透析器的准备工作：用0.02%肝素生理盐水排气，并且可使透析膜湿润降低下次被堵的可能性。用输液器连接肝素生理盐水瓶，并挂高生理盐水瓶，输液器的穿刺端连接泵前，钳住动脉血路阻止动脉血引出。透析器的动脉端与动脉血路的透析器端相连接，松开止血钳，开放输液器和泵前夹，使泵小流量转动，直到生理盐水从透析器的静脉端溢出而停泵，夹住输液管和泵前夹。

新透析器的连接将新透析器与静脉血路相连，松开血管钳，将透析器静脉端向上，小流量开泵(5～10分钟）使未排尽的气体聚集于静脉壶。排尽气体后，透析器动脉端向上，加大流量，继续透析。3.2 透析器对血脂代谢的影响

随着透析时间的增加，高通量透析和普通透析对血脂代谢的不同影响表现出明显差异，CHD组表现为TG、LDL-C、APO-B升高（P＜0.05），HDL-C降低（P＜0.05）。普通透析导致血脂代谢异常加剧的机制考虑为：（1）透析膜生物相容性差造成脂蛋白脂酶抑制物产生增多；（2）普通透析器使载脂蛋白 CШ浓度增高，普通肝素抗凝消耗脂蛋白脂酶，脂蛋白脂酶活性下降，TG的分解代谢降低，因而选择高效、生物相容性好的透析膜类型成为必要。

高通量透析器主要通过吸咐、对流及弥散方式清除物质，增加对大、中分子物质的清除能力。高通量透析膜与普通透析膜相比具有膜薄、孔径大、生物相容性好的特点。F60聚砜膜由疏水性物质（聚砜）合成，吸附能力强，吸附是高通量透析膜清除蛋白质的主要方式，因而高通量透析器对载脂蛋白CШ、载脂蛋白B、脂蛋白等具有很强的清除能力。此外，高通量透析膜孔径大、膜薄、高超滤系数，可增加超滤率，因而通过对流、弥散方式清除部分载脂蛋白、脂蛋白及脂蛋白脂酶抑制物。同时，高通量透析膜比普通透析膜具有更良好的生物相容性，使脂蛋白脂酶抑制物生成明显减少。上述各种综合因素能大大改善透析患者的脂质代谢。HPD不加重血脂代谢紊乱，相反随透析时间延长，可使部分升高的血脂成分降低。HPD透析12个月后TG、LDL-C显著下降（P＜0.05)，HDL-C升高（P＜0.05），脂质代谢改善，与CHD相比，TG、LDL-C、APO-B、HDL-C的改善有显著差异，说明使用高通量透析膜能克服普通透析膜导致的脂质代谢紊乱加剧，并改善原已异常的血脂，对减少透析患者心脑血管并发症发生率有积极的作用。

高通量透析器的优良特性是改善透析患者血脂代谢的有效方法之一，但因其价格相对昂贵，所以限制了临床的广泛应用。

4.总结

透析器的选择需引起重视，了解透析器的性能，运用最佳的透析器治疗肾病患者，不仅提高了透析质量，而且增加了患者的生存率。高通量、高效、生物相容性好的透析器将是今后发展的主要方向，随着高分子材料和纳米技术的不断发展，在不久的将来一定会研发出与人类血管内皮接近的透析器。

[1] 孙桂云，血液透析中透析器凝血的原因及处理[J]青海医学杂志，2012,42(5):38-39

[2] 陆绍强，王三亨，梁碧琴，高通量透析器对血透患者血脂代谢的影响 韦日周[J] 实用医学杂志，2002,18（3）：282-283

Dialyzer Notes in Hemodialysis

HUANG Chao CHEN Du-ping Fifth People's Hospital of Fudan University (Shanghai 200040)

This paper describes the main parameters of the basic principles of the dialyzer, the type of dialyzer, membrane materials, and also introduces the common problems encountered in the dialyzer and the use of temporary solutions.

hemodialysis, dialyzers

1006-6586(2016)04-0062-03

TH788+.4

A

2015-10-29