窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理

姚焰

心律失常多发于各种心血管疾病，但也可见于心脏结构无异常者，可发生于任何年龄。根据心律失常发作时的心率快慢，分为缓慢性心律失常及快速性心律失常两类。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚可诱发心力衰竭、心肌缺血或栓塞、猝死；轻则起始隐匿，不引起症状或仅有轻度不适。重者需积极干预，轻者可不予处理。心律失常的处理主要包括药物治疗及非药物治疗。

目前多数传统的抗心律失常药物疗效欠佳，且副作用明显。如胺碘酮虽疗效确切，但存在严重心外脏器毒副作用；缓慢性心律失常更缺乏有效药物。非药物治疗近年来取得显著进展，经导管消融治疗快速性心律失常、起搏植入治疗缓慢性心律失常已在临床广泛应用。然而，一些难治性心律失常如窦性心动过缓（窦缓）伴快速心律失常、心衰伴室性心律失常等，仍为困扰医学界的难题。

窦缓属于临床常见的缓慢性心律失常，但由于严重程度不同，且常合并其他缓慢性心律失常，所以相关症状及预后也不同。快速性心律失常分为室上性和室性快速性心律失常两大类。所以窦缓合并快速性心律失常涉及面复杂，治疗较为棘手。

窦缓合并快速性心律失常的处理原则包括以下五个方面。（1）原发疾病的处理：基础心脏疾病治疗，比如心衰的治疗；（2）诱因的处理：去除药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等诱发心律失常因素；（3）起搏+抗心律失常药物（AAD）：伴症状性窦缓者可植入起搏器后应用AAD治疗；（4）导管消融：合并室早、非持续性室性心律失常、房速、房扑、房颤等快速性心律失常患者，如症状严重、发作频繁、药物治疗效果不佳可选择射频消融；（5）埋藏式心律转复除颤器治疗：伴猝死高风险者可植入埋藏式心律转复除颤器。

快速性心律失常的非药物治疗包括导管射频消融术、电复律、经食道或经静脉临时起搏器调搏、器械植入（埋藏式起搏器和除颤器）、外科手术（室壁瘤切除、迷宫术、心脏移植）等。首要评估患者有无严重的症状、是否伴有血流动力学改变，其次是心律失常的本身风险及预后评估。根据合并快速性心律失常的类型及窦缓的严重程度选择合理的治疗方法。心律失常急性发作时如有血流动力学障碍应选择电复律，如无血流动力学障碍可选择药物转复，有严重窦缓的患者可在临时起搏器保护下进行复律。缓慢性心律失常的治疗目前仍以埋藏式起搏器植入为主要方法，快速性心律失常主要以射频消融术为主，对伴血流动力学障碍障碍的室性心动过速或心室颤动患者应植入埋藏式起搏器。其处理流程见图1和图2。

抗心律失常药物的应用

窦缓伴快速性心律失常的药物治疗目前面临两难困境。目前尚无特效药物用于提升心率；而传统的抗心律失常药物又会加重心动过缓。

抗心律失常药物的临床应用已有一百多年的历史。自1910年奎尼丁（Ia类）的问世后，普鲁卡因酰胺、利多卡因（Ib类）、普罗帕酮（Ic）等抗快速性心律失常药物陆续进入临床，取得了较好疗效。但1989年CAST试验发现单一的钠通道阻滞使心肌梗死病死率增加2～3倍，使人们对抗心律失常药物的致心律失常作用有了新的认识。B受体阻滞剂可阻断心脏肾上腺素能受体，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物，但抗心律失常疗效欠佳，且由于负性传导作用可加重心动过缓。胺碘酮（Ⅲ类）兼有多离子通道的作用，能有效治疗各类快速性心律失常，但不能降低器质性心脏病合并的快速性室性心律失常患者的总死亡率，且心外副作用大。近年来新的抗心律失常药物的临床应用也不尽人意，如决奈达隆虽然减少了胺碘酮的心外毒副作用，但抗心律失常疗效受到限制，而且临床显示增加慢性心衰患者的死亡率；多菲利特可增加尖端扭转型室速的发生。

非抗心律失常药物的应用

近年来一些非抗心律失常药物显示了一定的抗心律失常的作用，使人们关注心律失常的上游治疗。

ACEI/ARB：对心房的结构和电重构有一定的逆转作用，显示了一定的预防房颤发作的作用，SOLVD研究显示依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险。

他汀类药物：具有抗炎、抗氧化和减少心肌纤维化作用，研究者Hanna等报告：25 268例左室EF≤40%患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降。ARMYDA-3随机对照研究也证实阿托伐他汀减少心脏手术后房颤的发生率。

近期也有关于鱼油、OMEGA-3用于预防心律失常的研究报告，但确切疗效还有待进一步证实。

传统中药的整合“调律”作用

研制兼有对缓慢性心律失常和快速性心律失常双重作用的传统中药，具有非常重要的临床价值。

传统的抗心律失常药物是离子通道阻滞剂，由于心脏是一个完整的结构，受多种机制调控，单纯阻抑离子通道有其局限性。治疗快速心律失常的药物又可致缓慢性心律失常，甚至可引起更加复杂的心律失常；而部分抗心律失常药物具有负性肌力作用，可使心功能恶化，增加死亡率。

具有整合“调律”作用的传统中药，同时具有离子通道和非离子通道整合调节作用，一方面通过对离子通道的影响发挥其抗快速性心律失常的疗效，另一方面通过改善心肌缺血、调节自主神经、改善传导、改善心肌重构及心功能等治疗缓慢性心律失常。所以，整合“调律”是心律失常治疗的新理念。

近年来研制并应用于临床的中成药如参松养心胶囊、步长稳心颗粒等，经循证医学研究显示了良好的整合“调律”作用，可兼治快、慢性心律失常，并改善患者的临床症状，不良反应少。