新生儿阵发性室上性心动过速28例临床分析

袁海超　陈健萍　柴鸣荣

广东省东莞市人民医院儿科，广东东莞 523000

新生儿阵发性室上性心动过速28例临床分析

袁海超陈健萍柴鸣荣

广东省东莞市人民医院儿科，广东东莞 523000

目的 分析新生儿阵发性室上性心动过速（PSVT)的临床特点、治疗过程及临床预后情况, 提高临床的诊治水平。 方法 对我院2010年1月～2015年6月28例新生儿PSVT的病历资料进行回顾性分析，分别采用冰敷（n=23)、ATP（n=10）、普罗帕酮（n=13）、胺碘酮（n=10）治疗，比较各种不同治疗方法的成功转复率、复发率及随访情况。 结果 在PSVT新生儿中，男多于女，于新生儿早期≤7d，发病的以早产儿为主，于新生儿后期＞7d发病的以足月儿为主。出现预激综合征的发生率较高67.9%。在新生儿PSVT治疗上，ATP、普罗帕酮、胺碘酮比较，以胺碘酮复律成功率最高，复发率最低，其中冰敷与ATP、普罗帕酮、胺碘酮比较，差异有统计学意义（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮与冰敷、ATP治比较，差异有统计学意义（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮与普罗帕酮比较， 差异无统计学意义（χ2=2.643，P＞0.05）。在随访中发现新生儿PSVT的复发率较高，达33.3%，感染为主要诱因，达78.9%。 结论 新生儿PSVT如及时处理，较少发生心力衰竭及心源性休克，预后良好。于新生儿PSVT发作时，胺碘酮可作为一线药物应用。感染为患儿出现PSVT后期复发的主要诱发因素。

新生儿；室上性心动过速；胺碘酮；复发

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是新生儿时期较常见的一种心律失常和新生儿临床急症之一[1]。虽然发病率不高，国内资料曾报道新生儿心律失常发生率为1.7%～4.8%[2]。随着诊疗技术的提高、心电监护仪的应用推广、新生儿病房的普遍建立，PSVT在新生儿阶段有增多趋势[3]。本研究选取2010年1月～2015年6月本院的28例新生儿PSVT的病例资料进行总结分析，以提高认识及诊疗水平，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

取2010年1月～2015年6月本院确诊的28例新生儿PSVT，根据第4版实用新生儿学的诊断标准进行诊断[1]。其中男19例，女9例，男女比例2.1∶1；早产12例，足月16例，胎龄最小为32+2周，最大41周，平均胎龄（36.9±2.2）周。其中4例（14.3%）早产儿宫内发现胎儿心动过速提前娩出，生后心电图确诊PSVT。发病年龄1h～27d，1h～7d发病18例，10例早产儿，8例足月儿；＞7d发病10例，2例早产儿，8例足月儿。其中16例于院内住院期间发现，首发表现为心电监护示心率增快明显，230～330次/min，后临床出现反应差、面色苍白、烦躁不安，查心电图确诊。12例于门诊就诊中发现，临床表现以不明原因面色苍白、烦躁、哭闹不安、拒乳、反应差来诊，经心电图确诊收入院。心脏彩超检查发现心脏疾病的11例（39.3%），射血分数（EF）出现下降3例（10.7%），胸片提示心影增大2例（7.1%），19例（67.9%）通过心电图及动态心电图发现有预激综合征。所有病例均有不同程度的N 末端 B 型利钠肽原（BNP）、心肌酶谱的升高，门诊入院患儿较院内发现者BNP升高更明显，门诊入院BNP（669.7±386.6）pg/mL，住院发现者BNP(269.1±178.9）pg/mL。

1.2治疗及转归

（1）积极进行原发病的治疗，包括吸氧、镇静、补液、纠正电解质紊乱、营养心肌、控制补液速度及补液量等基本治疗。（2）入院后采用物理刺激的方法：用冰水浸湿的毛巾快速敷于患儿整个面部，可3～5min施行一次，每次10～15秒，应用1～3次，应用23例，可复律3例，复发2例；（3）给予三磷酸腺苷（ATP）静脉注射0.1mg/kg，采用“弹丸式”推注，不能复律5min后增加0.05mg/kg，最大剂量0.2mg/kg，不超过3次，10例治疗，成功复律8例，复发4例，1例出现面色潮红，1例出现窦性心动过缓；（4）普罗帕酮每次1.5mg/kg加入5%葡萄糖5mL，10分钟泵入，若无效，20min后重复一次，不超过3次，总量不超过5mg/（kg·d），有效后予4～8µg/（kg·min）静脉维持，治疗13例成功复律11例，复发2例，1例发生心脏停搏，予胸外按压后恢复窦性心律。（5）ATP、心律平复律无效或存在心功能不全者，予胺碘酮静脉复律，胺碘酮：负荷量5mg/kg，加入5%葡萄糖10 mL，1小时泵入，复律后改维持5 ～ 15µg/（kg·min），治疗10例，成功复律9例，无复发，1例未复律，终因重度窒息、心力衰竭治疗无效死亡；（6）根据患儿心功能情况酌情联合应用西地兰剂量0.03mg/kg，首剂量1/2饱和，余量分两次，8 h进入，后予地高辛维持。

1.3统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件对所获数据进行统计分析，两组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床疗效

在新生儿PSVT病例中，男多于女，于早期新生儿发病的以早产儿为主，晚期新生儿发病的以足月儿为主。出现预激综合征的发生率较高（67.9%）。

所有入选病例中，23例次采用冰敷法、10例次予ATP治疗、13例次予普罗帕酮治疗、10例次予胺碘酮进行治疗。物理方法复律成功率较低，且复发率高。 药物治疗中，ATP、普罗帕酮、胺碘酮三药物治疗进行比较，以胺碘酮复律成功率最高，复发率最低，其中冰敷与ATP、普罗帕酮、胺碘酮比较，差异有统计学意义（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮与冰敷、ATP治比较，差异有统计学意义（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮与普罗帕酮比较， 差异无统计学意义（χ2=2.643,P＞0.05）。见表1。

表1　PSVT不同治疗方法的临床疗效比较[n（%）]

2.2随访情况

28例患者中死亡1例，其余治愈，对治愈出院的27例患儿进行为期1年的随访，随访中发现有9例（33.3%）患儿复发，其中7例（77.8%）早产儿并有预激综合症。6月内出现复发的7例（77.8%），6月后仍有复发的2例（22.2%），1年内复发1次的4例，2次的3例，3次1例，6次1例，随年龄增大复发率有下降趋势。4例于宫内发现心动过速的有3例（75.0%）复发。出现PSVT复发的患儿中，1次（5.3%）呛奶后诱发，1次（5.3%）受惊吓剧烈哭闹后诱发，2次（10.5%）无诱因，其余15次（78.9%）均为感染后出现。

3　讨论

阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 是新生儿重症监护病房的危重症之一。如患儿发生PSVT得不到及时处理，达24h以上，多出现心力衰竭，Miklashevich等[4]报道如＜1 岁者心率大于250次/min，＞1岁者心率大于220次/min，持续发作超过8h，将明显增加心力衰竭的危险。

本文病例资料显示门诊发现患儿比住院发现患儿其BNP升高更明显，与门诊患儿起病时间较长有关。故一旦发生PSVT 应及时干预，恢复心室率，以纠正血流动力学改变，改善心脏功能，减少心力衰竭及心源性休克的发生。但新生儿时期PSVT的临床表现较大龄儿童更隐秘，于住院患儿中可通过心电监测及时发现，但对于非在院患儿较难及时发现，因新生儿PSVT发作的临床表现特异性不强，且具突发突止的特点，易被家长忽视及造成临床漏诊或误诊。本文资料中发现PSVT的新生儿，多表现为突发的面色苍白、烦躁、哭闹不安、气促、发绀、拒乳等表现，其中以面色苍白最多见，与马力忠等[5]报道的一致。因此，对于门诊就诊中，以不明原因的出现上述临床症状，尤其是面色苍白的新生儿，必须考虑到PSVT的可能，避免不必要的漏诊。在治疗新生儿PSVT上，目前国内尚无统一的指南。本资料显示物理方法复律的成功率较低，且易出现复发，但对于新生儿来说此方法相对安全、简便、无不良反应，可在病情允许的情况下，于应用药物治疗前尝试使用。

目前，胺碘酮在成人已广泛应用于心律失常的治疗，但由于它可能出现的不良反应，在婴幼儿仅应用于难治性或致命性心律失常，一直作为二线抗心律失常药物应用。但总结本文资料可观察到，胺碘酮在复律成功率及复发率方面，其比例均明显优于ATP、普罗帕酮2种药物，虽在统计学上比较三者之间无统计学意义，这可能与本组资料病例数较少有关，后期需加大收集病例数或进行多中心比较研究证明。

在不良反应方面，本文胺碘酮应用中未发现有不良反应，优于其余2药。而ATP应用过程中有1例出现面色潮红，1例出现窦性心动过缓；普罗帕酮更是因其具有负性肌力作用，应用中出现1例心脏停搏表现，虽然本病例予短暂的胸外按压后患儿心率恢复，未造成严重不良反应，但在应用前普罗帕酮前，必须对患儿进行充分的病情评估，在心功能下降、心源性休克及明显低血压时应用可导致心跳骤停或者猝死。且有资料显示胺碘酮在室上性心动过速和室性心动过速治疗中均有效，小剂量、短疗程应用是非常安全、有效的[6]。同时，国内外有研究者对胺碘酮与普罗帕酮治疗PVST的临床疗效进行了较大样本的统计分析，并得出如下结论: 胺碘酮与普罗帕酮均可有效治疗PVST，相比之下，胺碘酮复率成功率更高、不良反应少[7-9]。故笔者建议在新生儿PSVT治疗中，可将胺碘酮作为一线用药。因胺碘酮无负性肌力作用，对于其他药物复律失败或存在明显心功能不全者尤为适用。

本组新生儿PSVT中，只要积极治疗原发病且及时应用抗心律失常药物治疗，大部分预后良好。但其在1年内的复发率较高，达33.3%，尤其发生在6个月内的病例占总复发病例的77.8%，占大多数，且值得注意的的是4例宫内发现心律失常的患儿中，有3例后期均发生了复发，复发率较高,达75.0%。其具体原因及机制目前尚不清楚，有报道新生儿PSVT发生原因可能与新生儿窦房结发育不良、心脏传导系统发育未成熟和心电活动不稳定有关[10]。随访中发现，PSVT患儿随着年龄的增长，其复发率逐渐降低，与患儿心脏传导系统的不断成熟有关，与李玉娟等[11]报道的相符。在对复发病例的统计中发现，大多数为感染后诱发，达78.9%，可能与婴幼儿心脏传导系统发育不成熟，在缺氧、窒息、感染的刺激下，心肌细胞缺氧、缺血、心脏自主神经功能受损而引起[10-15]有关。故对曾于新生儿期患有PSVT的患儿，应加强加强随访，同时指导加强个人卫生，减少感染发生的几率，尤其小于6个月龄的患儿，或可起到减少PSVT发生的作用。

综上所述，PSVT为新生儿时期出现的危急重症之一，但如及时发现、及早处理，其远期预后良好，病死率低。药物治疗上，可将胺碘酮作为新生儿PSVT复律应用的一线药药物。在PSVT新生儿中，早产、预激综合症的患儿，其复发率较高，尤其有宫内心律失常的患儿更高。其诱发的主要因素为感染，尤其是6个月龄内的患儿，可通过必要时的措施减少该时期患儿发生感染的机会，减少PSVT复发的几率。

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Clinical analysis of 28 cases of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn

YUAN HaichaoCHEN JianpingCHAI Mingrong
Department of Pediatrics, Dongguan People's Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

Objective To analyze the clinical characteristics, treatment process and clinical outcome of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn, and to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods 28 cases of newborns with PSVT cured in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed. They were treated with ice deposited (n=23), ATP (n=10), amiodarone (n=10) treatment respectively. The success rate, relapse rate and follow-up of different treatment methods were compared. Results In PSVT newborns, male was more than female, the onset was mainly premature neonates when less than 7 days, the onset was mainly in full-term infants when the post neonatal ＞7 days. The occurrence rate of the emergence of the pre excitation syndrome was 67.9%. In the treatment of neonatal PSVT, comparison of ATP, propafenone and amiodarone, amiodarone had the highest success rate and the lowest recurrence rate. Compared Ice compress with ATP, propafenone, amiodarone,the difference was statistically significant (χ2=6.231, 6.865, 7.231,P＜ 0.05). Comared Amiodarone with ice compress and ATP,the difference was statistically significant (χ2=4.931, 4.164,P＜ 0.05). Compared amiodarone with propafenone, the difference was not statistically significant (χ2=2.643, P＞ 0.05). During follow-up, the recurrence rate of neonatal PSVT was higher, reaching 33.3%, and the infection was the main cause, reaching 78.9%. Conclusion For neonatal PSVT, it is important to treattimely, it has less heart failure and cardiac shock, and it has good prognosis. Amiodarone can be used as a first-line drug in the neonatal PSVT attack. Infection is the main predisposing factor for PSVT recurrence in newborn.

Newborn; Paroxysmal ventricular tachycardia; Amiodarone; Recrudescence

R725.4

B

2095-0616（2016）18-174-04

（2016-07-09）