试论如何提高职工医保基金管理效益

郑世宝

摘 要 自1994年试点以来，我国职工医疗保险制度经历了多种形式的改革，医保系统不断完善，广泛应用于全国各地。然而，面对医保基金管理中存在的问题以及未来人口老龄化的压力，我国需要制定相应的预备方案，提高医保基金管理效益，确保基金收支基本平衡。基于此，本文分析了职工医保基金管理的现状，并针对性地提出了几点对策和建议，以期为我国社会医疗保险制度的稳定发展提供借鉴与参考。

关键词 职工医保 基金管理 效益

职工医保是国家给劳动者提供的基本医疗保障，是一项巨大而重要的社会保障工程之一。如今，职工医保在促进医疗事业各方面发展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在较多问题，不仅阻碍了医保的进一步完善，也难以满足人们日益增长的健康需求。对此，本文针对如何提高职工医保基金管理效益提出了几点改善措施。

一、职工医保基金管理的现状

（一）信息庞大，组织工作复杂

在医保基金管理系统的运作过程中，需要录入并产出大量医保数据。以一个参保职工数量在25万左右的中等城市为例，每年仅在医保信息管理系统中就会新增至少500万条记录。如何加强这些信息的组织及利用，充分挖掘信息潜在价值来为职工医保基金管理工作服务，成为一项相当复杂繁琐的工作。

（二）报表众多，口径不一致

目前，职工医保基金相关财务人员主要负责四类报表的填写工作，分别是社会保障预决算报表、医疗保险基金统计表、经办机构内部管理报表、领导及部门调研用表。前两种报表均采用全国或全省统一格式，而后两种报表则无统一格式，在指标口径上未做严格定义。相关人员在填写数据时往往违背一致性要求，不但给报表使用者造成一定误导，而且给跨年度或跨地区的数据对比带来很大不便。

（三）政策调整非常频繁

至今为止，我国职工医保基金管理尚未真正引进精算概念，一些地方政府在制定相关医保政策时，仍以估算为主要手段，医保基金的筹资比例、统账结构，对医院结算政策等经常是一年一个变化。

（四）难以实现基金收支平衡

现阶段，医保基金的收支工作由社保经办机构独立负责，并未列入地方财政的补助范围，而医保基金的增值主要依靠国债、银行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情况下，收支平衡难以为继。与此同时，一些参保单位的经济效益不理想，费用缴纳不积极，进一步加剧了基金收入短缺的问题。

（五）基金管理信息化水平不高

我国社保机构虽然也开展了相应的信息化建设活动，但至今仍未形成一个比较完善的社会保障网络系统，在系统的通用性、适应性等方面尚存在许多问题。这使得医保基金管理中所涉及的相关部门无法高效完成信息传递活动，进而给对账管理、财务会计核算等造成诸多麻烦。

二、职工医保基金管理的完善措施

（一）职工医保基金管理的原则

职工医保基金的资产形式比较单一，每年进行基金预决算时，都应该以“近两年基金收支数、当年的执行数及历年滚存结余数”为基础，并且相关基金财务分析要坚持真实性、一致性、完整性原则，这样不但能够统一信息质量标准，而且便于识破基金管理中的虚假信息，提高基金管理的科学性、规范性。同时，对于预算有缺口的统筹基金，应列入同级财政补贴收入或上级补助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原则。

（二）建立系统的指标分析体系

现阶段，财政部和人社部制定的报表在指标上比较粗略，且主要侧重于基金本身的收支结余核算，不能准确反映医保基金的运营效益。实际上，评价基金运营效益不能只看结余率，因为高结余率有可能意味着筹资标准过高或保障水平较低。因此，应尽快改进和优化当前的指标分析体系，提高对医药费用结构、医疗供方服务、参保人员状况等方面的关注程度，以得出较为全面的基金运营状况。另外，在医保基金管理中经常出现这样一种情况，相关部门及领导在政策调研时所需要的数据无法在现有资料中找到，而医保信息系统所生成的大量报表又没有实际用处，究其原因，就是缺乏系统的分析指标体系。为了优化医保信息系统设计，推动医疗保险信息系统需求分析和逻辑建模的顺利开展，必须尽快建立健全医保指标体系。

（三）强化财务部门内部控制

医保机构应当加强对财务部门的内部控制，依据《会计法》相关规定编制系统、完善的会计管理规章制度，提高会计信息的真实性、有效性，真正为基金运营管理提供有效服务。为此，首先，要加大对财会人员的培训力度，并通过业务技能考核、职业道德考核等方式，督促会计人员主动加强学习，提高个人素质与能力，为职工医保基金的安全运营提供保障。其次，针对基金收缴等环节，社保经办机构应建立完善的申报、审核机制，对于医疗费用报销等，则应制定相应的复核、签字确认制度，促进医保基金规范化管理。

（四）确保基金收支平衡

首先，加大征缴收入，努力降低职工医保赡养比值，做到应保尽保，强化基金征收工作。如今，部分参保单位不是全员参保，而是选择一部分人员参保，甚至让有病的人参保，没病的人不参保，如此大大缩减了医保费收入。对此，经办职工医保参保缴费机构应严格审核参保单位实有职工人数，如审核单位账务报表、企业用工登记表等，确保参保单位应保尽保，发挥职工医保基金开源节流工作有效的一面。

其次，强化资金运转管理，实现基金保值增值。具体如下：一是储存药物。医保机构适当参与储存药物，有助于稳定市场管理，科学调配市场供给，从而提高药物市场的利润，这种利润比银行的活期利率还要高，是医保基金发展的重要道路。二是合理参与投资。医保基金可以通过投资其他经济领域来获取利润，如股票和债券等。由于投资存在一定风险，因此要尽量投资一些有发展前景的企业，也可以参与合理的股权投资，从而增加基金收益的稳定性，达到基金保值增值的目的。

最后，监管异常基金支出。一是对定点医疗机构的监管，通过数据分析对比，对各定点机构基金的异常支出应强化监管。二是对异地医药费报销的监管，少部分参保人员在异地就医时通过各种途径获得伪造发票，骗取职工医保基金的现象时有发生。如今，在全国没有联网直接刷社保卡结算的情况下，医保经办机构可通过电话核实或实地调查等多种方式加强发票真伪性监管。

（五）加强基金管理的电算化水平

应当尽快引进信息化管理模式，利用先进的计算机技术及专业财务管理软件完成基金核算工作，实现对会计信息的及时、准确处理，不断推动会计核算工作的标准化、规范化。在会计电算化的帮助下，对当日基金的收支账目进行当日核算，及时进行基金财务分析。与此同时，医保机构也要加强对相关基金管理人员的信息培训工作，使之熟练掌握计算机及相关财务管理软件的操作使用方法，为基金管理电算化的顺利推行提供充分的人力支持。

三、结语

随着人们生活水平的不断提高，医保成为当下备受社会瞩目的问题之一。要想提高职工医保基金的管理效益，需要从以下几方面进行改善：明确基金管理原则、优化指标分析体系、强化财务部门内控、确保基金收支平衡、提高基金管理电算化水平，促使医保基金管理更加科学化，有效促进医疗保险事业的发展。

（作者单位为庐江县医保中心）

参考文献

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