积极开展肺栓塞临床影像学研究

张龙江， 卢光明



·述评·

积极开展肺栓塞临床影像学研究

张龙江， 卢光明

肺栓塞； 肺动脉高压； CT肺动脉成像； 磁共振成像； 辐射剂量

肺栓塞是第三常见的心血管疾病，年发生率约为100～200/100 000[1]。急性肺栓塞可以是致命性的或者迁延发展成为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。因为肺栓塞的临床症状和体征常常是非特异的，因此影像学检查在肺栓塞的检测、严重性评估和预后判断中起着非常重要的作用。

目前，MSCT肺动脉成像已经成为可疑肺栓塞患者的首选影像学检查方法[2]。常规CT肺动脉成像能提供肺动脉栓子的有无、位置、数目等信息，评估肺动脉的阻塞程度，通过测量肺动脉直径、左右心室直径或体积，计算右心室/左心室直径或体积比值从而评估右心室的功能状态，对于肺栓塞严重性和预后判断有重要价值[3]。本期重点号刘明熙等[4]的研究显示，在CT肺动脉成像图像上测量的右心室/左心室面积比值和脊柱室间隔夹角(Cobb角)能够预测急性骑跨型肺动脉栓塞的早期病死率。近年来开发的双能量CT技术在一次检查期间能同时提供全肺及心血管解剖和肺的功能(灌注和通气)信息，在外周性肺栓塞的检测、预后判断和疗效评估等方面体现了重要价值[3，5]。已有报道基于双能量CT肺动脉成像显示的肺灌注缺损指导慢性血栓栓塞性肺动脉高压的肺动脉内膜切除术产生了很好的临床效果[6]。本期重点号唐春香等[7]、赵艳娥等[8]、杨静等[9]分别报道了慢性血栓栓塞性肺动脉高压的双能量CT表现、双能量CT在肺动脉栓塞短期预后评估以及急性肺栓塞治疗疗效评价中的价值，在一定程度上体现了当前双能量CT肺动脉成像的临床应用现状。

随着CT肺动脉成像在临床的广泛应用，其相对较低的阳性率和累积的辐射剂量问题引起了广泛关注。严格遵循指南，坚持使用临床决策算法，减少CT肺动脉成像的过度使用已经提上了日程。临床决策算法，例如Wells评分和修改的Geneva评分的使用结合年龄调整的D-二聚体水平能在很大程度上减少CT肺动脉成像的过度使用，从整体上减少进行CT肺动脉成像所累积的辐射剂量[1，2，3，10]。从个体水平降低CT肺动脉成像辐射剂量的临床研究也显示低管电压、大螺距、迭代重建算法的联合应用能够大幅度降低CT肺动脉成像的辐射剂量，且保持了与标准参数CT肺动脉成像相同的图像质量和诊断准确度[11]。近年来，同时降低辐射剂量和碘对比剂用量也是CT肺动脉成像技术的研究热点之一[3]。本期重点号孙潇等[12]的研究发现随着碘流率降低，虽然平均肺动脉CT值有所下降，但均可满足诊断需求，推荐进行CT肺动脉成像时根据体质量指数优化管电压和碘对比剂用量。窦瑞雨等[13]的研究则显示自然呼吸状态下小剂量对比剂(25 mL)、100 kV、大螺距CT肺动脉成像相比于常规参数CT肺动脉成像而言，在辐射剂量和对比剂用量减少约50%的情况下，仍保持了良好的图像质量。

近年来，MR肺动脉成像无论从技术还是临床应用方面都有较大进展。三维对比增强MR肺动脉成像联合肺灌注成像对急性肺栓塞有更高的价值，能指导、预测、监控慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉内膜切除术，提高手术成功率[14，15]；无需注射对比剂的MR肺动脉成像和功能(通气和灌注)成像技术已可用于临床肺栓塞患者的检查，体现了很好的应用前景[14，16]。动物实验研究证实三维超短回波时间的MR肺动脉成像也能很好地检测肺栓塞[17]；靶向激活的血小板以及利用靶向的氟碳纳米乳液的19F分子MR成像技术也已被用于早期肺栓塞的检测[18]。此外，四维磁共振肺动脉血流成像技术在急慢性肺动脉栓塞的评估中也有很好的临床应用前景[19]。本期重点号袁思殊等[20]比较了不同血流抑制反转时间的非增强空间标记多反转脉冲序列MR肺动脉成像诊断肺栓塞的准确性，发现反转时间为900 ms时MR肺动脉成像图像质量最佳，诊断肺栓塞的准确度最高(90.4%)。赵艳娥等[21]以CT肺动脉成像结果为参考标准，评估了3.0T MR动态对比增强肺动脉成像对肾病综合征患者肺栓塞的诊断效能，发现MR肺动脉成像联合灌注成像在诊断肺栓塞方面具有较高的敏感度和准确度。郭晓娟等[22]则发现MRI测量的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的肺动脉及腔静脉面积与血流动力学参数具有中度相关性，而腔静脉面积反映更为全面，在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的病情评估和随访中有重要意义；但MR肺动脉成像存在技术失败率高，相比于CT肺动脉成像而言检查时间长、诊断准确度有待进一步提高等不足，在急危重症患者中的应用受到限制，还不能作为肺栓塞的首选影像学检查方法[2，23]。

虽然目前影像学尤其是CT肺动脉成像在肺栓塞的检测方面能够满足临床需求，已经成为常规的检查项目，但仍有很多问题尚未完全解决，影像学在肺栓塞诊疗中的作用仍有进一步开发和挖掘的空间。我们应以极大的热情和执着的精神致力于肺栓塞影像学新技术的研发和推广，积极开展肺栓塞的临床影像学研究。

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南京军区南京总医院/南京大学医学院附属金陵医院医学影像科

张龙江(1976-)，男，陕西泾阳人，主任医师，主要从事神经系统和心血管影像学研究工作。

卢光明，E-mail：cjr.luguangming@vip.163.com

R563.5; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)09-0802-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.001

2016-08-08)