专科护理在SandersⅣ型跟骨骨折手术治疗中的应用

李燕　陈钱

（广东省广州市正骨医院　广州　510045）

专科护理在SandersⅣ型跟骨骨折手术治疗中的应用

李燕陈钱#

（广东省广州市正骨医院广州510045）

目的：探讨手术治疗SandersⅣ型跟骨骨折临床护理干预效果。方法：选择2012年5月～2014年5月在我院住院的SandersⅣ型跟骨骨折患者40例，随机分为观察组及对照组各20例，两组均行手术治疗。对照组进行常规护理，观察组在对照组的基础上行专科护理干预，采用AOFAS踝-后足评分标准及护理满意度评价标准，比较两组的治疗效果。结果：37例患者获得随访，3例失访。其中对照组18例，观察组19例，依据AOFAS踝-后足评分标准，对照组优8足（44.4%），良6足（33.3%），可4足（22.2%），优良率77.8%；观察组优6足（31.6%），良11足（57.9%），可2足（10.5%），优良率89.5%。对照组护理满意度为77.8%，观察组护理满意度为94.7%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于SandersⅣ型跟骨骨折的手术治疗，实施专科护理干预，可明显提高患者的临床疗效和护理质量。

跟骨骨折；专科护理；疗效

跟骨骨折是足踝部常见的骨折，其中60%～75%为关节骨折[1]，SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最严重的类型，通常是由于高能量暴力损伤所致，具有骨折严重粉碎、软组织损伤明显、手术并发症多及预后差等特点，是跟骨骨折手术治疗中最棘手的类型[2]。由于骨折严重，局部软组织肿胀明显，术前消肿时间长，术后康复困难，使得患者住院时间延长，因此良好的专科护理干预成为手术以外左右治疗效果的关键环节。我科自2012年5月～2014年5月对手术治疗SandersⅣ型跟骨骨折患者采用专科护理干预方法，取得良好疗效。现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月～2014年5月在我院住院的SandersⅣ型跟骨骨折患者40例，其中男34例，女6例；年龄22～48岁，平均年龄（37.1± 1.4）岁；均为单侧骨折，左侧26例，右侧14例；致伤原因：高处坠落伤37例，交通伤3例；合并伤：腰椎骨折2例，同侧桡骨远端骨折2例，对侧踝部骨折3例。依据随机数字表法随机分为观察组及对照组各20例，两组患者性别、年龄、受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较（±s）

表1　两组患者一般情况比较（±s）

组别n年龄（岁）男（例）女（例）受伤至手术时间（d）对照组观察组20 20 37.4±1.3 35.7±1.6 16 18 4 2 12.3±1.8 13.1±1.4

1.2方法

1.2.1手术治疗两组患者均行外侧扩大入路切开复位内固定手术治疗。手术由同一组医生完成。在硬膜外麻醉下取健侧卧位，上气囊止血带后采用外侧扩大“L”形切口入路，依次切开皮肤和皮下组织，直达骨膜，注意保护切口前方的腓肠神经。紧贴跟骨外侧壁用手术刀行骨膜下锐性分离，形成L形的皮瓣，再依次在距骨和骰骨打入2.0 mm克氏针，将克氏针预弯后保护皮瓣，显露骨折端及距下关节。复位骨折及塌陷的关节面，克氏针临时固定，C臂透视下见骨折位置良好，跟骨长、宽及高度恢复，外侧予跟骨异形钛板（AO公司）固定。再次透视确认钛板螺钉位置良好，骨折复位满意后缝合切口，放置引流管引流，并用敷料行外翻加压包扎。

1.2.2护理方法对照组围手术期间行常规护理。观察组在常规护理的基础上，开展足踝专科护理干预。术前护理：（1）心理护理：SandersⅣ型跟骨骨折患者多由于高能量损伤引起，本组40例患者中有37例是高处坠落伤，其中30例患者是3米以上高处坠落，因此常合并其他部位的损伤。由于巨大的惊吓会造成患者产生恐惧及焦虑等负面情绪，因此护理人员在患者入院后应当及时了解患者的心理情况，做出个性化心理护理方案，消除患者紧张及焦虑情绪。要在安慰患者的基础上进行骨折知识宣教，了解手术必要性及对后期康复的影响，取得患者及家属的配合。（2）术前准备：SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最为严重的类型，由于骨折严重粉碎，加上跟骨局部缺乏疏松结缔组织，骨折血肿常压迫局部皮瓣出现张力性水泡，甚至发生骨筋膜间室综合症。文献报道SandersⅣ型跟骨骨折发生骨筋膜间室综合症的风险高达10%[3]。因此需密切观察患肢足趾末端血运、感觉及动度情况，以防止骨筋膜间室综合征的形成。术前积极指导患者抬高患肢，并行冰桶治疗消除水肿，指导患者主动行足趾及踝泵功能锻炼，促进下肢静脉血液回流，以利水肿消退。对于合并局部张力性水疱形成的患者，应注意预防皮肤感染的发生，未溃者用无菌注射器抽吸后外用雷尔纱布，每日观察水疱的生长及消退情况。待水疱上皮化后再行手术治疗。术后护理：（1）体位护理：术后去枕平卧6 h，抬高患肢，用垫枕保持患足中立位，既有利于静脉回流促进肿胀消退，又避免压迫伤口导致伤口血运障碍出现愈合不良。术后第2天开始行气压治疗，预防深静脉血栓形成。严密观察术口渗血及术后引流管引流量情况，引流管引流量少于20 ml时通知主管医师拔除引流管。指导患者术后行X线检查时合理放置引流管，避免因搬动出现引流管脱落或者松动甚至阻塞等情况发生。观察足趾末端血运、感觉及运动情况，及时发现病情。（2）疼痛护理：跟骨骨折术后患者常出现明显的疼痛，疼痛刺激可引起局部血管痉挛出现伤口血运障碍。因此疼痛护理是术后康复的一个重要环节。首先需进行疼痛的监测，积极开展无痛治疗，术后自控镇痛（PCA）的应用可极大地减轻患者的痛苦。其次发生疼痛时可通过安慰或者与患者交谈转移注意力减轻疼痛，必要时行口服药物止痛。最后做好心理疏导及安慰，告知患者术后疼痛是骨折手术后的一个不可避免的并发症，指导其正确认识疼痛发生的机制，提高患者的心理应激能力。（3）饮食护理：术后6 h，麻醉作用消失后可嘱患者饮水，进食少量流食，术后第2天后可多食清淡易消化饮食，少量多餐，可多食新鲜的水果及蔬菜。注意观察患者大便情况。多数患者术后前3天因手术创伤刺激进食较少，出现大便不通，此时因及时通便治疗。后期患者可以进高热量、高维生素和高纤维素及高钙饮食，以利骨折愈合。（4）功能锻炼：术后立即抬高患肢，术后第1天指导患者行足趾被动伸屈锻炼，第2天开始行足趾和踝泵功能锻炼。功能锻炼以患者能耐受及循序渐进为原则，同时制定个体化的功能锻炼方案，早期依据伤口不同恢复情况决定距下关节功能锻炼时机，如伤口愈合良好，术后1周可行足部踩皮球功能锻炼，恢复距下关节活动度。后期依据X线检查评估骨折愈合情况，决定下地负重时间。

1.2.3疗效评价方法采用美国矫形足踝协会（American Orthopaedic Foot And Society，AOFAS）的踝关节后足评分标准[4]及护理满意度评价标准进行疗效评价。

1.3统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料采用两独立样本的t检验方法，计数资料采用两相关样本的非参数检验，P＜0.05表示差异有显著意义。

2　结果

37例患者获得随访，3例失访，对照组18例，观察组19例。依据AOFAS踝-后足评分标准，对照组优（90～100分）8足（44.4%），良（75～89分）6足（33.3%），可（50～74分）4足（22.2%），优良率77.8%；观察组优（90～100分）6足（31.6%），良（75～89分）11足（57.9%），可（50～74分）2足（10.5%），优良率89.5%。对照组护理满意度为77.8%，观察组护理满意度为94.7%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

跟骨骨折是临床上常见的骨折，约占全身骨折的2%[1]，而SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最为严重的类型，具有骨折粉碎严重、距下关节面塌陷、软组织损害明显等特点。目前手术治疗是SandersⅣ型跟骨骨折最常用的方法，通常采用切开复位钛板内固定。由于其软组织损害明显，术前消肿时间长，不能早期行手术复位，术后因其关节面塌陷粉碎，后期容易出现创伤性关节炎，因此其预后常欠佳[5]。本研究通过围手术期良好的专科护理干预，观察组较对照组术后疗效明显提高，说明专科护理干预可以成为左右治疗效果的关键环节。进入21世纪以来，现代医学倡导的生物-心理-社会医学模式就是要将患者视为一个社会个体的存在，而不单纯是一个患者，专科护理模式的核心是个体化的护理方案，包括术前及术后个体化护理方案，尽最大可能从心理社会环节贴近患者，使患者能够理解并配合医生的治疗，从而提高其依从性。因此对SandersⅣ型跟骨骨折患者，实施专科护理可以明显提高其术后疗效。

[1]Tanke GM.Fractures of the calcaneus.A review of the literature together with some observations on methods of treatment[J].Acta Chir Scand Suppl,1982,505:1-103

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[3]Rosenthal R,Tenenbaum S,Thein R,et al.Sequelae of underdiagnosed foot compartment syndrome after calcaneal fractures[J].J Foot Ankle Surg.2013,52(2):158-161

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[5]Eckstein C,Kottmann T,Füchtmeier B,et al.Long-term results of surgically treated calcaneal fractures:an analysis with a minimum follow-up period of twenty years[J].Int Orthop.2016,40(2):365-367

R473.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.042

陈钱，E-mail：cq@qq.com

（2016-07-11）