反复腹痛、腹泻伴脓血便3个月，加重20余日

闫迎蕾等

病历摘要

患者，女，50岁。主因“反复腹痛、腹泻伴脓血便3个月，加重20余日”于2015年9月16日收入院。

患者于3个月前无明显诱因反复出现发热、腹痛、腹泻。大便5～8次/d，为稀水样便，有时舍黏脓血便，伴里急后重。于当地医院给予甲硝唑、云南白药等药物治疗后稍有好转，但病情反复发作。20余日前，患者再次出现腹泻。约10～15次/d，为稀水样便，含黏液脓血便，伴发热，无寒战，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸。在家口服蒙腹石、左氧氟沙星胶囊效果不佳，为进一步治疗，遂入我院。

患者发病前曾有进食海鲜史，无传染病痛史，近期未离开当地，无食物、药物过敏史。

入院检查 T 37.5℃，P 80次/mm，R 18次/min，BP 130/70 mmHg。意识清，精神差。全身皮肤黏膜无干燥，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，双肺呼吸音清，未闻及哆音，心音正常，律齐，无杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未触及。肠鸣音亢进，每分钟10-12次。肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。肛门直肠指诊无异常。

辅助检查 血常规显示白细胞数目5.02×10/L。中性粒细胞2.77×10/L，淋巴细胞数目1.63×10/L，单核细胞比率8.4%，红细胞数目4.37×10/L。血红蛋白128.0g/L。C反应蛋白1.97 mg/L。

入院诊断 细茵性痢疾。

第1次查房（入院后第1天）

住院医师 汇报病历如上。人院后嘱其半流质饮食，给予蒙脱石3 g，3次/d口服，以吸附肠道毒素；匹维溴胺50 mg，3次/d口服，以解除肠道平滑肌痉挛；地衣芽孢杆菌0.5 g，3次/d口服。以调整肠道菌群。给予氯化钠100 mL+泮托拉唑钠80 mg，1次/d静脉滴注。甲磺酸左氧氟沙星250 mL，1次/d静脉滴注。葡萄糖盐水2.50 mL+脉安定10 mL，1次/d静脉滴注。5%葡萄糖500 mL+维生素C 3.0 g+维生素B60，2g+10%氯化钾10mL，1次/d静脉滴注。以补液治疗。并完善辅助检查：血常规显示大致正常；血沉显示11mm/h；尿常规显示无明显异常；大便常规显示潜血呈阳性，黄色稀便，余未见异常；血大生化显示无明显异常；肿瘤标记物显示正常。请上级医师分析病情，指导下一步治疗方案。

主治医师 患者具有反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，初步考虑为细菌性痢疾。

细菌性痢疾急性期经敏感抗生素治疗及适量补液，一般数日即可痊愈，少数患者病程较长。迁延不愈成为慢性或反复发作。患者近期有进食海鲜史，亦可因副溶血弧菌感染引起腹泻，待大便细菌培养+药敏结果回报以明确诊断。

需要注意的是，不少炎症性肠病亦可出现腹泻、黏液脓血便等症状，如阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病等感染性肠炎，以及克罗恩病、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎等。肠道恶性肿瘤也可出现排便习惯及粪便性状的改变，如腹泻与便秘交替、血便等。结肠镜检查是诊断肠道疾病的重要依据。患者可应用温水1 000 mL+甘露醇250 mL口服进行肠道清洁准备后，进行结肠镜检查，以明确诊断。

第2次查房（入院后第2天）

住院医师 患者体温正常，入院后排便6次，均为黄色稀便，无黏液脓血便，饮食较差、睡眠正常。患者行结肠镜检查显示：距肛门50 cm处见-1.0m×1.2 cm息肉。有蒂，顶端糜烂，周围黏膜充血，取活检2块，刷检2片；距肛门25 cm至齿状线见黏膜充血水肿，散在表浅糜烂，覆盖黏液，未见新生物，蠕动差，肛周无异常。内镜诊断：①溃疡性结直肠炎；②结肠息肉。随后的病理细胞学诊断提示见较多腺上皮细胞及炎性坏死。少许上皮细胞轻度异形。大便细菌培养提示阴沟肠杆菌呈阳性，患者目前应用左氧氟沙星治疗，药敏敏感。请上级医师查看患者。

主治医师 患者经结肠镜检查显示溃疡性结直肠炎、结肠息肉。溃疡性结直肠炎的主要治疗药物为氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂。氨基水杨酸制剂是治疗本病的主要药物，其分解后的主要有效成分5-氨基水杨酸滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。该患者可给予柳氮磺吡啶肠溶片1.0 g口服，4次/d；糖皮质激素的作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫作用，对急性发作期有较好疗效，可适量给予地塞米松治疗；患者大便常规示潜血阳性，可局部给予止血、促进溃疡愈合药物。因药物保留灌肠可以使药物直接在肠道内被吸收，提高病变部位的血药浓度。直接作用于溃疡面，起到局部抗炎和保护溃疡面的作用，从而能较快地促进炎症吸收和溃疡愈合，故给予氯化钠100mL+云南白药胶囊2粒+地塞米松5 mg+锡类散2 g，20：00时保留灌肠，1次/d，病情好转后改为每周2～3次，疗程1-3个月。对于患者同前是否应用免疫抑制剂，请示上级医师指示，并指导下一步治疗。

副主任医师 此患者于夏季发病，夏季为各类肠道感染性疾病高发季节，患者表现为反复出现发热、腹痛、腹泻、脓血便，且病程迁延不愈。极易诊断为感染因素所导致的细菌性痢疾。

溃疡性结直肠炎为直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病，与遗传因素、自身免疫介导的组织损伤有关。其特异性基因P-ANCA常明显高于正常人群。溃疡性结肠炎病变主要侵袭大肠黏膜和黏膜下层，肠壁分泌溶菌酶、蛋白质分解酶，破坏了黏液的保护作用，发生黏膜坏死，从而出现黏液脓血便。故与细菌性痢疾临床表现极为相似，极易误诊。

另外，有些溃疡性结直肠炎患者合并细菌感染，可从粪便中培养出细菌，但多为大肠杆菌、链球菌等，而细菌性痢疾的致病菌为志贺、宋氏、福氏等痢疾杆菌菌属。故行大便细菌培养与肠镜柃查是鉴别溃疡性结直肠炎和细菌性痢疾的主要方法。

溃疡性结直肠炎治疗方案的选择主要根据病情严重程度和病变部位，目前患者病变局限于直肠、乙状结肠，可给予氨基水杨酸制剂和糖皮质激素治疗，免疫抑制剂如硫唑嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性病例，可减少激素用量，但药物不良反应较大，可出现白细胞减少等骨髓抑制现象。该患者病变位于下段结肠，宜应用药物保留灌肠并口服氨基水杨酸制剂治疗。

第3次查房（入院后第4天）

住院医师 患者于入院后第3天夜间出现双下肢麻木，活动无力。查体：意识清，精神一般，听诊心肺正常，上肢肌力、肌张力正常，下肢肌力5-级。肌张力稍减弱，无不自主运动。双侧指鼻试验准确，双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝反射减弱，双侧巴氏征阴性。给予复查电解质。示血钾2.8mmol/L、钠136 mmol/L、氯99 mmol/L、二氧化碳结合力22.1 mmol/L。遂给予静脉补充钾离子治疗，嘱患者进食含钾丰富的食物。今日查房：患者体温、饮食、睡眠正常，腹泻症状较前明显减轻，每日约1～3次，为黄色稀便，无黏膜脓血便，便后无腹痛。小便正常，肢体活动正常。查体：意识清，精神尚可，全身皮肤黏膜正常，双肺呼吸音清，无啰音，心音正常，律齐，无杂音。腹软，左下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及明显包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常。

主治医师 患者经治疗后病情已好转。对于长期腹泻的患者，因体液丢失可导致低氯低钾性碱中毒，若患者出现肢体麻木、无力症状，应给予检查电解质、血气分析，及时补钾治疗。

低钾血症可影响神经肌肉系统。出现肌无力、发作性软瘫，甚至累及呼吸肌出现呼吸困难；可使心肌细胞应激性减低，出现房性或室性心律失常。甚至室颤，导致死亡；还可导致肾小管受损、麻痹性肠梗阻等。一旦出现低钾血症，要及时补钾，并根据患者具体情况确定补钾方式，血钾在3.0～3.5 mmol/L，一般情况良好时，可进食含钾丰富的食物或口服钾制剂；如血钾<3.0mmol/L，则应静脉补钾。腹泻引起低钾血症的同时。也可引起水和其他电解质如钠、镁的丧失。故应同时给予监测及补充。

请副主任医师给出进一步指导意见。

副主任医师 溃疡性结肠炎患者如果长期腹泻致钾离子丢失，而补钾量又不足，一旦严重缺钾可引起麻痹性肠梗阻，甚至出现中毒性巨结肠症。中毒性巨结肠症多发生在暴发型或者重症溃疡性结肠炎患者，常囚低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂而诱发，其结肠病变广泛、严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。如果患者合并严重炎症，细菌过度生长及其产生的毒素则进一步使肠腔扩张加重，导致腹膜炎：细菌毒素进一步向全身循环系统扩散，临床表现病情急剧恶化，可使腹胀加重、肠鸣音消失，出现严重毒血症。脱水和电解质紊乱，导致全身中毒症状的产生。因此，在治疗过程中，应严密监测电解质变化。

另外，该患者合并结肠息肉结肠息肉从病理上可分为腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤等，约半数有恶变可能：该患者为腺瘤性息肉，易发生癌变，应做好定期随访。嘱患者每半年进行结肠镜+病理检查，及时手术摘除治疗。

主任医师 该患者最终确诊为溃疡性结直肠炎合并细菌感染；电解质紊乱，中度低钾血症；结肠息肉：

诊断依据：①反复出现腹痛、腹泻伴脓血便3个月，加重20余日；②辅助检查：肠镜检查显示溃疡性结直肠炎、结肠息肉；大便细菌培养提示阴沟肠杆菌呈阳性；电解质示血钾2.8 mmol/L：

患者治疗期间应用氨基水杨酸制剂，须密切观察其不良反应：一类是与剂量相关的不良反应，如恶心、呕吐，食欲减退。可逆性男性不育等；另一类不良反应为过敏性反应，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此用药期间须定期复查血象，一旦出现不良反应，应改用其他药物。患者应用抗生素治疗，应警惕肠道菌群失调和细菌耐药的发生：应及时行细菌培养+药敏监测。本病呈慢性过程。大部分患者反复发作，缓解期主要以水杨酸制剂作为维持治疗，用药方法为4 g/a，分4次口服。用药3-4周后病情缓解可减量使用3-4周。然后改为维持量2g/d，分次口服，应至少维持1～2年。

后记

患者经住院治疗10 d，出院后继续应用柳氮磺吡啶肠溶片1.0g口服，4次/d，疗程2周。氯化钠100mL+云南白药胶囊2粒+地塞米松5 mg+锡类散2 g，晚20：00时保留灌肠，每周2次，疗程2周；出院后第3周复查血常规、肝功能显示无异常；大便常规潜血呈阴性，余未见异常，大便细菌培养呈阴性。氨基水杨酸制剂改为维持量治疗，给予柳氮磺吡啶肠溶片2 g/d，分为2次口服，疗程1年。糖皮质激素药物亦减量治疗，药物灌肠液改为氯化钠100 mL+地塞米松3 mg+锡类散2 g，晚20：00时保留灌肠，每周2次，疗程1个月。出院后随访2个月，症状未复发。复查血常规、肝功能显示无异常。结肠息肉于出院后3个月，在外院行内镜下摘除治疗。

专家结语

结合本病例特点。有下列经验供参考：①很多肠道痰病以“腹痛、腹泻、脓血便”为首发症状，临床医师在采集患者病史时应细致、全面，包括起病原因、发病经过，腹痛的性质、部位和缓解的规律等。②该例患者具有反复腹泻，腹痛、脓血便等症状。应进行肿瘤标记物、免疫复合物等相关检查，并尽早进行结肠镜检查，以便及时发现病变类型及避免肠道恶性肿瘤的漏诊。肠镜检查是经肛门将肠镜循腔插至回盲部，从黏膜表面观察肠道病变的检查方法，是诊断肠道疾病的重要方法。肠道疾病患者要及时进行肠镜检查，以明确痛变类型，避免肠道恶性疾病的漏诊。③在腹泻患者的治疗过程中，要及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱等，避免出现严重并发症。