双腔起搏器电极老化致心室过度感知误诊为心房感知功能不良1例

金鄂　孔祥辉　郑萍

双腔起搏器电极老化致心室过度感知误诊为心房感知功能不良1例

金鄂孔祥辉郑萍

患者女性，76岁，2006年12月因高度房室传导阻滞植入美敦力双腔起搏器（KD701，右心室电极型号BBD166245V，右心房电极型号BBE092234V）。术后不规律随访。2013年11月患者因心悸、头晕入院，心电图提示起搏器感知、起搏功能不良，考虑起搏器电池耗竭，更换圣犹达（型号5356）双腔起搏器，电极测试无异常遂保留沿用（电极为双极导线）。术后1、3、6个月及之后每6个月规律随访，患者主诉无不适，心电图均表现为窦性心律、VAT起搏模式，程控仪显示AS-VP起搏＞99％。因三度房室传导阻滞，且程控为VVI模式后检测自主心室率低于40次/min，故从未测出心室感知参数，心室电极阻抗每次测试均在230Ω左右，在厂商建议200～2 000Ω安全范围内略低。其余各项参数值均在正常范围内。

2015年6月2日，患者因摔伤致左股骨颈骨折入住骨外科，入院后行动态心电图检查（图1），图中可见少部分P波后无心室起搏脉冲，出现QRS波群脱落，导致长间歇，最长R-R间期1.73s，诊断为心房间歇性感知功能不良。之后行起搏器程控仪检测，结果（表1）提示与既往检测值相似。心室起搏阈值正常，电极阻抗偏低，感知未测出。心房感知、起搏阈值、电极阻抗均正常，但根据动态心电图结果，调整心房感知参数，由0.5mV降为0.3mV，以增加患者心房感知灵敏度。

图1　患者6月3日的动态心电图。

[1]耿仁义,朱中林.人工心脏起搏心电图[M].北京:中国医药科技出版社,2001∶356-357.

[2]牟延光.临床起搏心电图学[M].山东:山东科学技术出版社,2014∶257.

[3]刘晓健.起搏器频率改变的常见原因[J].心电与循环,2013,32（6）∶539.

[4]宿燕岗,葛均波.心脏起搏器新功能解析[M].上海:上海科学技术出版社,2009∶30.

（本文编辑：杨丽）

448000湖北省荆门市第一人民医院心功能室；通信作者：金鄂，E-mail：1055842639@qq.com

表1患者起搏器程控仪检测结果

部位右心房右心室刺激阈值（V）0.5 0.75脉宽（ms）0.4 0.4振幅（mV）2.9～3.2无阻抗（Ω）387 232起搏（％）＜1 ＞99感知极性双极双极起搏极性双极单极

6月5日，患者在全身麻醉下行左侧人工全髋关节置换术，手术顺利。之后患者恢复良好，未诉胸闷、头晕等不适，入院期间一直绝对卧床。之后再次行动态心电图检查（图2），可见连续几个P波后无心室起搏脉冲，出现数个QRS波群脱落导致的长R-R间歇。再次行起搏器程控仪检测，各项检测值仍与之前检测结果相似。由于心室感知未测出，反复测试心房感知功能，发现1次心室过度感知现象，将T波误感知为R波（图3）。提示QRS波群脱落并非心房感知功能不良，实为心室感知过度，遂将心房感知参数由0.3mV恢复到0.5mV，心室感知参数由2.0mV调整为8.0mV，降低了心室感知灵敏度。之后再次行动态心电图检查，QRS波群脱落致长间歇现象消失。

图2患者6月10日的动态心电图。

图3反复测试患者心房感知功能时的程控仪检查所见。

讨论起搏器感知功能是指起搏器对自身P波或R波的识别能力，是保证按需起搏的必要条件。影响感知因素有：（1）电极系统：包括电极大小、面积、表面结构、材料成份、与组织接触情况、周围纤维囊、是否含有激素、固定机制、轴向、间距、极别、程控极性等。（2）心内信号及生理变化：包括电位本身的高低和斜率、呼吸、运动、体内儿茶酚胺、体位。（3）药物：抗心律失常药物、糖皮质激素等。（4）起搏器自身：包括感知灵敏度、感知放大器输入阻抗、滤过特性、空白期和不应期[1]。

正常起搏器工作需要脉冲发生器和心脏自身心律活动的密切结合，脉冲发生器能够感知自身电活动的信号，同时滤除其它不需被感知的信号，如肌电信号、远隔的心内信号及周围环境电磁干扰信号等。起搏器感知线路不能感知正常的心内信号称为低感知，包括感知不良、感知消失。起搏器对不应被感知的信号进行感知称为过度感知。感知干扰信号后可抑制脉冲发放或使起搏频率转换为干扰频率。常见的过感知原因有：（1）外源性：有电流干扰（电火花、电弧）、磁性干扰、电磁干扰、静电磁场、发电机、医疗仪器、无线电传送波、雷达等。（2）内源性：肌电干扰、感知远隔的P、R、T波、起搏脉冲后电位、隐匿性期前收缩等。（3）起搏系统自身电极导线断裂、移位、绝缘层破损；参数设置原因如感知灵敏度设置过高，空白期、不应期设置过短，心房高输出等[2]。

本例患者第1次动态心电图检查时，可见少部分P波后无心室起搏脉冲发放（图1），出现R-R间期长达1.7s，应考虑心房感知功能不良、心室过度感知或记录伪差。心房感知不良即起搏器未感知到P波，因而未能触发心室起搏脉冲发放，出现QRS波群脱落。心室过度感知即起搏器感知到不应被感知的信号而出现起搏抑制，无起搏QRS波群发生。因图像清晰，可排除记录伪差。该患者更换起搏器后一直规律随访，均显示AS-VP起搏＞99％，从未测出心室感知功能参数，暂时按心房感知不良处理。第2次动态心电图检查时，连续几个P波后无心室起搏脉冲发放（图2），出现数个QRS波群脱落。此时应首先考虑心室感知功能异常，因该患者最低起搏频率设置为50次/min，出现显著长R-R间期（心室停搏＞2.5s）时，无心室起搏脉冲出现，有心室脉冲抑制现象[3]。因从未测出心室感知参数，通过反复测试心房感知，发现1次心室过度感知现象，将T波误感知为R波（图3）。通过调整心室感知参数，降低心室感知灵敏度后，QRS波群脱落致长间歇现象消失，确诊为心室过度感知。

本例起搏器心室电极等线过度感知伴有阻抗偏低，说明起搏导线出现一定程度的短路。导致短路的主要原因有电极绝缘层磨损、断裂和电极脱位[4]。为进一步了解情况，在X线下透视导线状况，未见电极断裂、脱位等异常现象。由于起搏阈值良好，也排除脱位可能，该电极已植入8年半，考虑电极老化绝缘层磨损可能性大。由于起搏器询问时显示心室脉冲＞99％，说明过感知为偶尔发生的现象，且患者在降低感知灵敏度后心室起搏功能恢复正常，X线胸片显示无异常，建议加强随访，密切监控电极阻抗趋势图，必要时更换右心室电极。

（2015-11-02）