希浦系统有效不应期长于房室结快径路有效不应期掩盖典型的“跳跃”现象1例

赵凤　陈丽娜　李忠杰

希浦系统有效不应期长于房室结快径路有效不应期掩盖典型的“跳跃”现象1例

赵凤陈丽娜李忠杰

患者女性，42岁，阵发性心悸、胸闷数年，常规心电图示窦性心律，正常心电图。行食管心脏电生理检查：图1采用基础周期为700ms的S1S2期前刺激，S1-S2间期450-420ms时S2-R间期逐渐延长经房室结顺传心室，P2-R间期190ms；S1-S2间期缩短至410ms至350ms时R2波开始脱落；S1-S2间期缩短至340ms时心房激动又顺传心室，P2-R间期延长至360ms；S1-S2间期缩短至320ms时P2-R间期延长诱发出窄QRS波群心动过速，心率140次/min，逆行P′波在V1形成假性r′波，食管导联中R-P-间期＜70ms，为慢-快型房室结折返性心动过速。图2采用基础周期为600ms的S1-S2期前刺激，S1-S2间期450-380ms时S2-R间期逐渐延长经房室结顺传心室；S1-S2间期缩短至370ms至350ms时R2波脱落；S1-S2间期缩短至340ms时心房激动再次顺传心室，P2-R间期延长至400ms，但未诱发出心动过速。为了解房室传导中断的部位，采用基础周期为700ms，S1-S2间期500ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3间期缩短至340ms时P2-R间期跳跃性延长至400ms，增量达280ms，显示出房室结双径路跳跃现象。此后S2激动持续缓慢顺传心室，直至S1-S2间期缩短至290ms时R波脱落，但未诱发出心动过速（图3）。食管心脏电生理诊断：房室结双径路；S1-S2刺激诱发慢-快型房室结折返性心动过速；房室传导裂隙现象；希浦系统有效不应期＞房室结快径路有效不应期。

图1　患者采用基础周期为700ms的S1S2期前刺激时的心电生理图。

[1]李忠杰,王慧.房性期前收缩合并房室结-希浦系统传导阻滞的电生理与心电图表现[J].心电学杂志,2008,27（4）∶305-311.

[2]叶沈锋,李忠杰.房室交界区对房性期前刺激的反应方式[J].心电与循环,2015,34（3）∶220-224.

[3]中国心电学会无创心脏电生理专业委员会.食管心脏电生理检查标准化操作建议[J].临床心电学杂志,2014,3（1）∶56.

（本文编辑：杨丽）

361009福建省厦门中医院心电图室（赵凤、陈丽娜），浙江省人民医院心内科（李忠杰）；通信作者：赵凤，E-mail：12663432@qq. com

图2患者采用基础周期为600ms的S1S2期前刺激的心电生理图。

讨论P-R间期反映心房肌开始除极至心室肌开始除极的时间，包含激动在心房、房室结、希氏束、束支、分支及浦肯野纤维网的传导时间[1]。虽然食管心脏电生理不能以是否存在H波来精确区分房室结和希浦系统的部位，但是我们可以根据房室结不应期与前周期呈反比，而希浦系统的不应期与前周期呈正比的特点，采用多个不同前周期的房性期前刺激，通过观察其对期前刺激的不同反应方式，比较房室交接区不应期变化的情况可以大致判断阻滞的部位[2]。

本例图1、2中采用700ms和600ms两种基础周期的S1S2期前刺激，S1S2期前刺激分别为410～350/700ms、370～350/600ms时心房激动均未能顺传心室。已经显示基础周期长时（700ms）房室交接区不应期长，基础周期短时（600ms）房室交接区不应期相对较短的特点，即房室交接区的不应期与前周期呈正比，提示阻滞部位在希氏束或希氏束以下。当期前刺激缩短至340/700ms和340/600ms时，心房激动可以缓慢顺传心室，提示患者存在房室结双径路，而且希浦系统有效不应期长于房室结快径路，造成经快径路顺传的激动遇到希浦系统有效不应期传导中断。

当快径路进入有效不应期，改从慢径路缓慢顺传的激动到达希浦系统时，此区域已脱离有效不应期而能够再次顺传心室，形成较长P-R间期，表现出经典的房室传导裂隙现象，也是房室结双径路的不典型“跳跃”现象。为了证实希浦系统有效不应期长于房室结快径路而发生的裂隙现象，图3采用基础周长为700ms，S1-S2间期500ms的S1S2S3期前刺激（缩短前心动周期），当S2-S3间期缩短至340ms时见S3-R间期突然显著延长，增量长达280ms，显示出典型房室结双径路“跳跃”现象的特征。S2-S3间期持续缩短至340ms，S3激动仍然能从慢径路顺传，从而证实了本例希浦系统的有效不应期长于房室结快径路不应期，掩盖了典型的房室结双径路“跳跃”现象，而我们通过缩短前周期的方法导致希浦系统有效不应期缩短、房室结有效不应期延长，使典型的房室结双径路“跳跃”现象得以呈现。

图3患者采用基础周期为700ms，S1-S2间期500ms的S1S2S3期前刺激的心电生理图。

综上所述，我们认为进行食管电生理检查时应参照《食管心脏电生理检查标准化操作建议》进行操作，尽可能规范。在检测房室传导及不应期时，常规行2次不同基础周长的S1S2刺激检查。第1次检查设置标准：（1）S1S1刺激周长频率采用在自身频率+10次；（2）S1S2刺激初始偶联间期的S1S1基础周长减100ms，必要时适当调整；（3）采用8∶1或6∶1刺激；（4）S1S2递减10ms的负扫描方式。第2次检查设置标准：（1）S1S1刺激周长定为600ms；（2）S1S2刺激初始偶联间期定为500ms，必要时适当调整；（3）采用8∶1或6∶1刺激；（4）S1S2递减10ms的负扫描方式。必要时加S1S2S3刺激（S1-S2间期可长于S1S1基础周长，也可短于S1S1基础周长）[3]。多种基础周期长度的刺激能使不同区域的不应期长短发生改变，有利于诱发出不同的心脏电生理现象。

（2016-04-27）