15例急性创伤后骨髓炎患者的早期诊治

2016-12-26 10:12刘震回娜胡世鹏王雁冰付伟
中国实用医药 2016年29期
关键词:急性期

刘震 回娜 胡世鹏 王雁冰 付伟

【摘要】 目的 探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。方法 15例急性创伤后骨髓炎患者, 均行早期清创, 结合持续灌注冲洗引流或负压封闭引流技术(VSD)吸引, 术后应用敏感抗生素。观察感染控制和骨折愈合情况。结果 患者均经4~36个月随访, 中位随访时间18.5个月。9例患者急性感染一次清创后感染得到控制, 始终保留内固定。6例初次清创保留内固定, 感染复发, 二次清创时取出内固定。其中5例骨折愈合, 感染控制;1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术, 术后1周感染, 转入本院, 清创取出内固定, 因感染性骨不连、骨缺损, 于伤后6周行股骨中段截肢术。结论 急性创伤后骨髓炎应早期干预, 及时清创, 积极控制感染。经过以上处理感染仍得不到有效控制者, 应取出内固定。

【关键词】 创伤后骨髓炎;急性期;诊断及治疗

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.051

本文以急性创伤后骨髓炎作为研究对象, 探讨急性创伤后骨髓炎的诊断及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2012年10月~2015年9月收治的急性创伤后骨髓炎患者15例为研究对象, 其中男9例, 女6例。肱骨骨折1例, 股骨干骨折4例, 股骨远端骨折1例, 胫骨平台骨折3例, 胫骨干骨折2例, 髌骨骨折2例, 胫骨远端1例, 外踝骨折1例。均为闭合性骨折。年龄14~71岁, 中位年龄39岁。固定方式:绞锁髓内钉内固定6例(股骨4例, 胫骨2例);钢板固定7例(肱骨1例, 股骨远端1例, 胫骨平台3例, 胫骨远端1例, 外踝骨折1例);钢丝克氏针固定2例(髌骨)。细苗培养阳性8例, 其中金黄色葡萄球菌4例, 表皮葡萄球菌3例, 大肠埃希氏菌1例。7例未培养出致病菌。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 术前完善常规检查血尿常规、血沉、C反应蛋白。取创口分泌物细菌培养加药物敏感试验, 细菌培养结果回报前静脉滴注广谱抗生素。为判断骨质改变及感染侵袭范围, 骨折部位可针对性选择DR片、超声或者ECT检查, 钛合金内固定物也可选择磁共振成像(MRI)检查。

1. 2. 2 治疗方法 骨折内固定术后2周内若感染未见好转甚至加重, 切口渗液增多且局部彩超检查发现伤口部位有低回声包块, 应及时对切口进行清创治疗。切除感染伤口的皮缘, 由浅入深, 逐层清理。为降低抽样误差, 取4处不同部位的炎性组织活检[1]。清除坏死和感染组织后, 经双氧水和生理盐水反复冲洗及碘伏溶液浸泡, 创面在肉眼观察下应该很新鲜[2]。清创彻底, 消灭死腔。保留内固定, 持续灌注冲洗或VSD负压吸引术。其中9例患者急性感染一次清创, 保留内固定, 2例表浅感染(1例肱骨, 1例髌骨), 给予拆除切口缝线, 每日以生理盐水冲洗切口, 含利凡诺尔无菌湿纱布填塞引流。待局部无死腔、肉芽鲜红, 给予中药生肌膏换药;7例深部感染麻醉下清创术、保留内固定。6例初次清创保留内固定, 感染复发, 二次清创时取出内固定。1例股骨、1例胫骨单边多功能外固定;1例髌骨、1例外踝VSD负压吸引, 石膏外固定;1例胫骨平台二次清创时取出外侧钢板, 保留内侧钢板;1例股骨远端骨折, 取出钢板石膏固定。

1. 2. 3 术后处理 术后应用敏感抗生素, 直至全身症状消失。监测体温、血沉、C反应蛋白及白细胞。配合全身支持疗法, 适当补血、补白蛋白, 纠正贫血及低蛋白血症。能够搬运的患者给予高压氧辅助治疗。

2 结果

患者均经4~36个月随访, 中位随访时间18.5个月。9例患者急性感染一次清创后感染得到控制, 始终保留内固定。6例初次清创保留内固定, 感染复发, 二次清创时取出内固定。其中5例骨折愈合, 感染控制;1例股骨远端骨折经外院急诊钢板内固定术, 术后1周感染, 转入本院, 清创取出内固定, 因感染性骨不连、骨缺损, 于伤后6周行股骨中段截肢术。

3 讨论

创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染, 其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染[3]。将创伤后骨髓炎控制在急性期, 消灭于初始阶段, 可有效降低致残率, 提高治愈率。对于医患无疑都是福音。

预防比治疗更重要。具体的预防措施可从以下几个方面考虑。闭合性骨折手术时机的选择很关键。早期患侧肢体软组织肿胀严重, 骨折局部处于炎性水肿期。应给予骨折复位配合石膏固定或牵引术, 伤后1~2周待软组织肿胀消退、皮肤条件允许后手术。开放性骨折重在清创术, 同时严格把握好内固定手术适应证。术后医生查房换药时不可草率应付, 要严密监测生命体征, 细心观察切口局部有无红肿渗出, 早期要监测生化指标。发现伤口有任何异常, 一定要高度警觉。

创伤骨科医生对“骨髓炎”的概念必须有清醒的认识。创伤后骨髓炎诊断依据为:患者有开放性骨折病史或闭合性骨折内固定手术史, 术后发热, 切口愈合不佳, 有窦道伴红肿、渗出, 局部皮肤温度高于健侧, 患侧肢体肿胀、疼痛。这些临床检查法比较原始, 但对确立感染往往是比较可靠实用的诊断依据。随着医学检查手段的完善, 许多医生更加依赖各种实验室检查。大量文献研究表明[1, 2], 孤立的实验室检查缺乏敏感性。血沉、C反应蛋白及白细胞升高等固然能支持感染的诊断, 伤口内分泌物细菌培养也是重要的辅助检查手段。但由于抽样误差及生物假膜的存在, 微生物细菌培养假阴性率高达40%。X线平片在骨髓炎的早期不能显示出任何骨结构的改变, 对于急性创伤后骨髓炎不能明确诊断。MRI检查不仅造价昂贵, 且对于有非钛类金属内置物的骨折, MRI检查列为禁忌。放射性核素成像在确认骨骼疾病中是非常敏感的但缺乏特异性。通常不能将感染与肿物、梗死、创伤等区分开来。所以, 确立 “骨感染”这一诊断需要将病史、临床检查、实验室检查和影像检查相结合, 其中临床检查法往往因其简单实用而备受青睐。

综上所述, 急性创伤后骨髓炎一经发现应早期外科干预, 积极控制感染。因其病灶仍处于骨及内固定物表面和周围软组织等浅表感染层次, 骨折端的稳定性尚未遭受破坏, 因此抗感染治疗的重点在于保证骨折端稳定的前提下, 清除病灶, 持续冲洗引流、负压引流, 合理使用抗菌药物。经过以上处理感染仍得不到有效控制者, 应取出内固定。

参考文献

[1] 杨利斌, 董玉珍, 杨素敏. 骨折内固定术后早期感染保留内固定物治疗效果分析. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(19):4844-4846.

[2] 邱红明, 吕文学. 综合疗法治疗骨折内固定术后感染50例. 中医正骨, 2011, 23(4):70-71.

[3] 裘法祖, 孟承伟. 外科学. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 1999:

874.

[收稿日期:2016-09-12]

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