2015年某医院活血化瘀类药品医保扣费分析

王伟迪+都模勤+朱捷

[摘要] 目的 分析2015年医保预扣活血化瘀类药品，查明原因，采取措施，减少医保拒付费用，促进合理用药。 方法 将解放军第一五医院医保办放置在医院公共信息平台上公示的2015年每月医保预扣的活血化瘀类药品数据进行汇总、分类、分析，查阅部分病例分析其用药合理性。 结果 活血化瘀类药物预扣次数最多，达121次。抽查病例提示药物存在滥用情况。内分泌科预扣次数最多，为24次。不合理地使用限制性用药和明显不合理用药的费用预扣金额较多。 结论 活血化瘀类药物存在不合理用药。有循证依据，必须使用的，建议仅在发病早期使用，中晚期患者获益不大时尽量不用；对于无循证依据或指南支持使用的药品，尽量不用；存在滥用情况，严禁使用。

[关键词] 医保费用；合理用药；医院管理；医疗保险

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0170-05

[Abstract] Objective To analyze the drugs of promoting blood circulation and removing blood stasis which were refused to pay medical expenses by medical insurance in 2015， find out the reasons and take measures to reduce the medical expenses refused by medical insurance and promote rational drug use. Methods The monthly original data of those drugs which were published on the hospital public information platform by medical insurance office of the 105th Hospital of PLA were collected， classified and analyzed. Then， access to some cases and analyze the rationality of drug use. Results The number of refusing to pay medical expenses by medical insurance was high， up to 121 times. The drug abuse was discovered in same cases. There was 24 times which were refused to pay medical expenses in Department of Endocrinology. The medical expenses refused by medical insurance were high both in the use of drug which defined for a particular situation and in obviously irrational drug use. Conclusion There are irrational drug use in promoting blood circulation and removing blood stasis. If those drugs must be used and have evidence-based medicine， it is recommended to use only in the early stages of the disease. Advanced patients as far as possible don′t use because of little benefit. If those drugs don′t have evidence-based medicine or guidebook， as far as possible don′t use. If those drugs are abuse， strictly prohibit.

[Key words] Medical insurance expenses； Rational drug use； Hospital management； Medical insurance

近年来随着医改不断地深化，医保患者成为医疗机构中主要就医人群[1]，不同的医保类型，患者住院费用存在差异，朱娟娟等[2]研究对比了不同医保类型的高血压患者，其住院费用由高至低分别是职工医保、居民医保、新农合，指出影响住院费用差异的因素有医保类型、住院天数和年龄。由于医保政策的影响，职工医保会利用较多医疗资源，医务人员受利益驱使等而使用贵重药、做大检查等[3]。医保政策使广大患者获益的同时，也承担了一些不必要的损失。某些疾病病程长、病情复杂、不易治愈，消耗卫生资源较多，给患者带来了沉重的经济负担，同时加快了医保基金的支出[4]。鉴于资金的不合理增长，医保办针对一些不合理情况予以拒付。近几年，医保拒付情况愈来愈多，从拒付费用过高的药品到拒付费用虽低但存在不合理情况的药品，拒付的次数也越来越多，其中，活血化瘀类药物预扣次数最多，为解放军第一五医院（以下简称“我院”）重点监控药物。对2015年医保预扣的活血化瘀类药品的病例进行分析，查明原因，并针对不同原因，分别采取措施，以便于减少医保拒付费用，进一步促进医院合理用药。

1 资料与方法

将我院医保办放置在医院公共信息平台上公示的2015年每月医保预扣的活血化瘀类药品数据进行汇总、分类、分析，查阅部分病例分析其用药合理性。属于用药合理的病例，提出相应措施，便于向医保办说明情况。属于用药不合理的病例，向医院领导提出一些建议及措施，改变不合理用药情况。

2 结果

2.1 2015年活血化瘀类药品预扣情况

2.1.1 全年医保预扣活血化瘀类药品共涉及药品14个品种，18个品规，预扣121次，总金额为132 720.37元，平均预扣1096.86元/例。

全年医保预扣的辅助用药类药品分为10类，见图1。其中，预扣的活血化瘀类药品分别为：肾康、血塞通/血栓通、血必净、红花黄色素、红花、丹红、疏血通、参麦等，血塞通和血栓通成分一样，归为同一种药物。医保对活血化瘀类药物监控最严格，预扣次数最多。其次为肠内外营养类，免疫调节剂和肝病辅助治疗药，其他类别较少。预扣的活血化瘀类药物中，存在以下几种情况：某些患者年龄较大，目前无脑栓塞症状；某些患者血管手术后，同时给予扩血管药物；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎间盘突出、创伤后恢复期等，有文献报道该类药物有助于疾病的恢复；肿瘤患者使用该类药物。

2.1.2 活血化瘀类药物预扣金额前五名见表1，肾康预扣金额最多。该药主要适用于肾内科患者使用，但预扣科室达13个，提示这些科室存在滥用的可能。抽查患者甲病例发现，住院总费用62 876.21元，西药费共21 555.24元，肾康6394.71元，约占西药费30%，预扣4476.3元，入院时间2015年2月21日，出院时间2015年4月3日。住院期间，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白+++，诊断为微小病变性肾病。依据肾康的适应证，该患者无使用指征，且使用时间长，尿蛋白无改善时未及时停药。

血塞通/血栓通预扣金额仅次于肾康，预扣次数也很多，共涉及14个科室，提示存在滥用的可能。抽查患者乙的病例发现，住院总费用6088.98元，药费1218.87元，血栓通费用367.47元，占西药费30%，预扣367元。入院时间2015年3月2日，出院时间2015年3月14日，共12 d，用药时间为2015年3月6～14日，共8 d。患者为25岁女性，入院时凝血指标正常，在硬膜外麻醉下行包块切除术，病理报告为：左足神经纤维瘤病，恢复良好，可见无使用指征。

血必净预扣金额位居第三，抽查患者丙的病例发现，住院总费用19 551.22元，药费14 731.02元，血必净费用5157.75元，占西药费35%，预扣3610.42元。患者入院时间2015年2月15日，出院时间2015年2月24日，共10 d，用药时间为2015年2月15～23日，共9 d。该药主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归，适用于因感染诱发的全身性炎性反应综合征。患者急性胰腺炎，无使用指征，且患者于2016年2月16～24日使用丹参，与血必净同用属于重复用药。

红花黄色素预扣金额排在第四，抽查患者丁的病例发现，住院总费用12 145.53元，药费6595.93元，红花黄色素费用2831.7元，占西药费43%，预扣2642.92元。患者入院时间2015年1月4日，出院时间2015年1月20日，共17 d，用药时间为2015年1月4～20日，共17 d。红花黄色素可活血、化瘀、通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。患者2型糖尿病，右侧母趾麻木1个月，该药使用时间长，费用高。

2.1.3 活血化瘀类药物预扣次数较多的科室中，内分泌科最为突出，其他科室较少，见表2。

内分泌科全年预扣情况：①红花黄色素共预扣9次，1月份7次，2月份2次，其他月份未涉及该药；②肾康共预扣10次，3月份1次，4月份2次，5月份2次，8月份1次，10月份1次，11月份3次；③红花共预扣2次，3月份1次，9月份1次；④血塞通/血栓通共预扣2次，均为12月份；⑤丹红共预扣1次，为10月份。

2月中旬提出对1月份红花黄色素预扣后，医院采取沟通、谈话、处罚等措施下，医师于2月中下旬停止了对红花黄色素的使用，但在3～5月更换为肾康。紧接着，医保对肾康预扣，于是医师开始轮换使用红花、肾康、丹红、血塞通/血塞通，以期躲避医保预扣。对于糖尿病患者，若血糖控制不佳，随着患病时间延长，可出现小动脉病变，在住院期间无症状，是否有必要使用活血化瘀类药物进行预防，出院后有无必要口服该类药物，患者是否获益等问题，尚待进一步研究。目前尚无指南推荐使用该类药物。

呼吸内科全年疏血通预扣12次，肾康预扣1次。疏血通使用较频繁，经医院采取沟通、谈话、处罚等措施后，情况仍然存在。

2.2 药品医保预扣原因

医保办提供的药品类医保预扣原因为四类，具体见表3。

2.2.1 因不合理地使用限制性用药而预扣的活血化瘀类药品，常见限制范围见表4。

2.2.2 明显不合理用药的费用中，常见原因为诊断与用药不符。如患者股骨粗隆间骨折，使用血栓通，预扣费用3049元；患者2型糖尿病，使用红花黄色素，预扣费用2076.58元。

3 讨论

2015年医院医保预扣例数共565例，其中活血化瘀类药品121例，占21.42%，总金额为132 720.37元，平均预扣1096.86元/例。

广大患者一直认为中药具有较小的毒性和不良反应，用药安全性优于一般化药。但近年来，中药注射剂的药物不良反应的报道日渐增多，其临床合理用药也越来越受到关注[5]。

95%的中药注射剂因医师在西医西药理论指导下而未辨证使用，存在剂量、疗程不合理等问题。临床上还发现药理作用相似药物的联合使用，如疏血通与舒血宁、血栓通与丹参酮联合使用等，加重患者经济负担，浪费医药资源，还增加了药物不良反应的发生率，常常带来用药安全隐患[6]。

目前活血化瘀类药物在使用金额及使用数量上占医疗机构常用中成药的前列[7]。该类药物应在辨证施治的理论指导下，明确是否存在瘀滞，根据患者病情的发展、轻重缓急、症状主次等，选择恰当的药物，合理利用兼有功效，才能达到治疗的目标。盲目地使用该类药物，扩大其使用范围，凡病皆用、凡瘀必用，不仅达不到治疗效果，还容易造成不良效果[8]。

该类药物使用中存在适应证不合理、重复性用药、使用比例不当、单次用量及用药频率不当、配伍溶剂选用不当、用药疗程不当等问题[9]。

某三甲医院中，活血化瘀类药物在大多数科室存在不合理的情况。某些患者年龄较大，有脑栓塞的风险，但目前无脑栓塞症状，是否使用该类药物尚需斟酌；有些患者血管手术后，同时给予扩血管药和活血化瘀类药物，该种情况是否有必要尚需斟酌；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎间盘突出、创伤后恢复期等，有个别文献报道有助于疾病的恢复，但尚未被专家认可，相关指南并未提及这些药物，如若有高质量的文献，如Meta分析、指南、RCT试验支持该药的疗效的话，方可使用；各种肿瘤患者，使用该类药物，既浪费医药资源，又加重患者经济负担，还对患者造成潜在危害。由于活血化瘀类药物说明书使用范围广、疗程长，对其使用难以限制。目前尚无权威资料规定其使用范围及剂量，难以提出确切证据反驳医师，仅以说明书单次使用的剂量、适应证限制医师使用，起到的效果甚微。

肾康用于急性肾功衰竭和早、中期慢性肾功能衰竭属湿浊血瘀证，可降低血清尿素氮、肌酐水平和提高血红蛋白水平[10]。该药主要适用于肾内科患者使用，但预扣科室达13个，提示这些科室存在滥用的可能。抽查的病例发现患者为微小病变性肾病，住院期间，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白3+。依据肾康的适应证，该患者无使用指征，且使用时间长，尿蛋白无改善时未及时停药。

血塞通/血栓通预扣次数达22次，共涉及14个科室，提示存在滥用的可能。血塞通主要有效成分为三七总皂苷，用于治疗冠心病心绞痛、缺血性脑血管病、脑出血后遗症等[11]。抽查的病例发现患者为25岁女性，入院时凝血指标正常，行包块切除术，病理为：左足神经纤维瘤病，恢复良好，无使用指征。对于围术期使用活血化瘀类中药注射剂预防术后下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，缺乏统一的预防治疗方案[12]。

血必净预扣预扣10次，抽查的病例发现，患者急性胰腺炎（AP），入院10 d，血必净使用9 d。使用指征不强。血必净主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归。且患者住院期间同时使用丹参，与血必净同用属于重复用药。虽然有文献报道血必净可通过抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-18的产生而治疗AP[13]，但AP临床实践指南提及的治疗原则包括：减少胰酶分泌，抑制已经分泌的胰酶活性及炎性反应，营养支持，抗感染等，但并未提及给予活血化瘀类药物的治疗[14-15]。

红花黄色素预扣9次，抽查的病例发现，患者入院17 d，红花黄色素使用17 d。该药用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。患者2型糖尿病，右侧母趾麻木1个月。有研究指出红花黄色素具有保护谷氨酸兴奋性神经损伤作用，与维生素B12联合使用可明显改善和恢复糖尿病周围神经病变[16]。尚可抑制早期糖尿病肾病患者的炎性反应，降低尿蛋白，保护肾功能[17]。在应用时，既要考虑药物的疗效，又要考虑药物的价格，结合实际情况进行全方位的考虑，做到安全、有效、经济、合理用药[18]。该患者使用时间较长、使用量大，付出了很大的经济代价，对患者而言，受益不大，建议少用。

呼吸内科使用疏血通较频繁，医保预扣次数较多，经医院采取沟通、谈话、处罚等措施后，情况仍然存在。该药的主要成分是蚓激酶与水蛭素，而水蛭素具有较强的抗血栓作用，还能抑制血小板聚集，具有抗凝、降纤、溶栓、抗血小板聚集等作用，可以降低心脏负荷、降低肺动脉压力，改善患者的血流动力学[19]，但尚无循证证据或专家指南支持，建议少用。

辨证论治是活血化瘀类合理用药的关键，西医的“心绞痛”，临床可分为气滞血瘀、气阴两虚等多种病机，气滞血瘀型应使用复方丹参片，痰浊内阻型应选用冠心苏合丸。合理配伍是确保疗效的保障，大多数活血化瘀类药物易诱发急慢性胃炎、消化道溃疡等，临床中应与健脾益气类中药配伍使用。规范使用是减少不良反应的前提，避免同时与多种活血化瘀类中药联用，必要时应监测患者的血常规数值，防止出现出血性倾向[20]。

丹红和参麦分别限于心脑血管病发作期和2级以上医院急重症抢救使用。非使用范围尽量不用。若病情确实需要，有循证依据或指南支持，积极向医保办反映，争取获得医保办的支持。在问题解决之前，请向患者及家属说明情况，告知自费，并在病程中详细记录使用依据。

因明显不合理用药的费用而拒付的情况，常见原因为诊断与用药不符，使用金额过高等。对于该种情况，多数为辅助用药，有一定的适应证，循证依据或指南支持使用，但疗程过长。建议仅在发病早期使用，中晚期患者获益不大时尽量不用；对于无循证依据或指南支持的药品，尽量不用。如患者股骨粗隆间骨折，尽量不用血栓通。

不合理用药的源头在医嘱人，各种管理措施如通告、惩罚、谈话、沟通等仅能落实到个别人，无法兼顾大局。关键是医德，若每位医师都考虑患者的病情、经济状况、后续治疗等，用最少的钱治疗疾病，这些情况将不复出现。故建议医院开展医德医风活动，使每位医务人员谨守道德情操，并加大对活血化瘀类药物的监控。

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（收稿日期：2016-07-19 本文编辑：李亚聪）