抢救1例重度有机磷农药中毒者的护理体会

张淑静

【关键词】 有机磷农药；中毒；重度；抢救；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.164

有机磷农药属于有机磷酸酯类化合物， 对人、畜均有毒性。人在生产、生活中可经消化道、呼吸道或皮肤直接接触等途径进入体内引起相应的临床症状。本院于2014年6月收治的1例重度有机磷农药中毒患者， 经过及时有效的抢救和积极细致的护理， 使患者转危为安， 痊愈出院。本文对此进行研究分析， 总结抢救及护理方法， 以为临床救治相似患者提供相应的借鉴， 现报告如下。

1 病例资料

患者， 男， 26岁。2014年6月因与家属发生口角， 口服敌敌畏250 ml， 约1 h后被家属发现送本院急诊室抢救。入院查体：体温（T）36℃， 脉搏（P）60次/min， 呼吸（R）17次/min， 血压（BP） 12.0/7.0 kPa， 意识不清， 呈深昏迷状态， 双侧瞳孔缩小约针尖大小， 对光反射迟钝， 口吐白沫， 面色灰暗， 口唇清紫， 全身抽搐， 伴大汗淋漓， 双肺可闻及湿啰音和痰鸣音， 心跳缓慢， 大小便失禁。紧急给予插入一次性胃管， 清水彻底洗胃， 迅速建立两条静脉通道。快速足量、反复给予阿托品达到阿托品化， 时程为7 h， 用阿托品剂量为6380 mg， 解磷啶注射液为3.0 g， 后改为维持量， 使用阿托品总剂量为7570 mg， 反跳3次。缓慢减少阿托品用量并配合高流量吸氧、利尿、纠正酸中毒、降低颅内压、止血、激素、补液、抗惊厥等对症治疗。经过22 d综合性治疗， 各项指标恢复正常， 后观察2 d无异常后出院， 出院后通过1年时间随访观察， 患者身体状况良好。

2 讨论

2. 1 医护人员抢救需分秒必争 急性中毒是临床上较常见的危急重症。由于该患口服的大量毒物可迅速吸收入血， 造成不易彻底清除， 导致病程长， 病情反复次数较多。如果抢救不及时或不妥当可在短时间内因呼吸、循环衰竭而致死， 所以必须迅速、及时地彻底洗胃， 减少从胃肠道吸收入血；迅速建立静脉通道， 足量、反复给药， 以尽快达到阿托品化， 排除毒性产物， 从而改善呼吸、循环等各系统功能， 应注意以下几点。①尽快清除尚未吸收的体表毒物， 患者入院后护理人员立即脱去患者污染衣裤， 清洁被污染的皮肤和毛发， 换成干净衣裤。避免皮肤大量出汗， 加速毒物吸收， 加重中毒。②由于患者神志不清， 需协助医生插入胃管， 用清水洗胃， 温度在32～38℃。反复多次， 至洗出的液体无色无气味， 观察洗胃液颜色。彻底清洗胃后， 给予牛奶或米汤注入胃内， 以保护胃黏膜防止出血。洗胃时应注意插入胃管时不要误入气管；灌注液量及液压不要过大， 避免引起呕吐、误吸， 注意腹胀情况和呼吸频率；抽吸负压不要过大， 以免损伤胃黏膜及食道黏膜， 甚至出血。③在清除毒物过程中， 联合应用解毒药胆碱酯酶（ChE）复活药和胆碱受体阻断药治疗， 以取得更好疗效。④迅速建立两条静脉通道， 按医嘱及时正确给药， 以保证药物在血液中的有效浓度， 并在每次给药时认真记录给药量、时间、观察用药后疗效及药物毒副作用， 并观察尿量， 合理安排输液速度， 防止输入液体过快过多， 引起肺水肿， 加重脑水肿。

2. 2 维持呼吸、循环系统功能， 保持药物在血液中的有效浓度 ①保持呼吸道通畅。患者取平卧位， 头偏向一侧， 及时清除口鼻分泌物， 痰多时用吸痰器抽吸， 以防止阻塞呼吸道发生窒息。②呼吸、循环衰竭是有机磷中毒死亡的首要原因。给予高流量吸氧， 发现吸氧后缺氧症状无改善， 口唇仍紫绀， 可行口对口人工呼吸或机械通气， 并适当使用呼吸兴奋剂， 剂量不宜大， 防止引起惊厥。

2. 3 加强基础护理和病情观察 ①做好基础护理， 协助生活护理， 防止并发症发生， 对患者不清醒或不配合时可用约束带固定， 防止坠床或意外发生。②严密观察病情变化， 定时监测生命体征。注意观察瞳孔大小变化与皮肤温度， 可为临床用药提供依据；同时观察意识有无烦躁、有无惊厥、肌颤、呼吸困难， 注意尿量及颜色， 防止急性肾脏衰竭。发现异常情况及时报告医师， 配合抢救， 防止病情反跳和急性呼吸衰竭发生猝死。

2. 4 饮食护理 有机磷农药中毒对胃黏膜腐蚀性很大。患者洗胃后有不同程度胃出血， 为保护胃黏膜中和胃酸， 在饮食上可给少渣高营养无刺激流食， 少食多餐。宜食用牛奶、米汤， 即可保护胃黏膜， 又可增加营养， 增加排尿量， 促使体内毒物排出。

2. 5 心理护理 服毒自杀患者在心理上有自卑感， 对工作、家庭、周围环境不满， 人际关系紧张， 身心痛苦， 对生活无信心。在与患者交谈时， 先了解患者平素生活习惯、兴趣爱好、睡眠情况， 了解自杀动机， 打开患者心结， 对症下药， 树立正确人生观、世界观。劝家属多方面照顾患者， 给予温暖， 使患者有一种归属感， 恢复正常生活。

2. 6 做好随访工作 嘱患者出院后6个月、1年后复查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等完全正常。

有机磷为体内胆碱酯酶抑制剂， 其主要中毒机制是对体内乙酰胆碱酯酶的抑制， 使其失去分解乙酰胆碱（Ach）能力， 使胆碱能神经持续过度兴奋。重度中毒胆碱酯酶活性在30%以下[1]。主要表现为先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

本例患者在使用大剂量解毒剂情况下， 病情出现反跳， 虽经过多次调整疗效不够理想。主要原因有：①胆碱酯酶复活剂首次剂量不足；②大剂量和长时间使用阿托品， 破坏胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱的突触前抑制和抑制了胆碱酯酶的活性， 导致出现了阿托品依赖， 停药出现反跳。对以上出现的问题以后在工作中需要避免。

此类患者入院时常神志不清， 病情重， 入院后需进行紧急复苏， 并立即清除毒物。清除毒物过程中给氯磷定解磷定、阿托品等解毒药及地西泮等抗惊厥药， 并在病情变化中给予优质护理， 这是抢救成功的关键。同时要注意洗胃过程中的副作用。此类患者并发症多， 护理难度大， 加强护理查房， 严密观察病情变化和及时采取有效的护理措施是治疗成功的关键[2]。

综上所述， 及时有效的抢救措施和细致的护理是急性有机磷中毒患者抢救、治疗成功的关键， 护理人员在为患者提供优质服务的同时也提高了自身的临床护理技能。

参考文献

[1] 苏慧， 贾翠萍. 抢救急性有机磷农药中毒的护理体会. 内蒙古中医药， 2014， 33（7）：160.

[2] 于秀华. 急性有机磷中毒抢救护理体会. 中国医药指南， 2012， 10（17）：354-355.

[收稿日期：2016-11-02]