城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平的适应性研究——以江苏省为例

“江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平适应性研究”课题组

(东南大学 公共卫生学院，江苏 南京 211189)

专题研究·城乡医疗保障研究

城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平的适应性研究
——以江苏省为例

“江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平适应性研究”课题组

(东南大学 公共卫生学院，江苏 南京 211189)

城乡居民基本医疗保险的保障待遇水平与筹资水平的适应性既体现政策运行公平，也揭示政策运行效率。本研究基于江苏省城乡居民基本医疗保险制度运行的描述，在分析制度的经济、政治、社会和技术的新态势下，通过实证分析提出了目前“以收定支”原则下，现有保障水平的合适费率范围，以及针对分散式管理下城乡居民医保筹资水平的调整方式与路径，并认为保障水平与筹资水平是基于基金平衡下有效的基金使用所达成的最佳结果，建议通过制度/政策整合，机制创新，技术创新，推动城乡居民医保制度的健全和完善，建立与江苏社会经济发展相适应的，更加有效和公平的居民医保制度，保障制度健康可持续发展，服务“健康江苏”目标，为实现更高水平的全面小康社会奠定基础。

城乡居民；基本医疗保险；筹资水平；保障水平；适应性

一、前 言

医疗保险的筹资是医保制度运行的财务保证，也是医保制度建立与发展的法律基础。众所周知，筹资水平与保障待遇密切关联，即筹资水平的高低与支付待遇水平的高低是一致的，但值得注意的是保障待遇水平与筹资水平的适应性则更能反映医保制度运行的公平与效率，政策实践管理的有效性，以及制度的健康可持续发展①②③④。而保障的适度性是现有医保制度框架，政策体系，以及筹资水平，基金财务安全保证下的支付能力与保障待遇有效匹配的状况⑤⑥。其具体包括财务收支平衡与保障目录的有效匹配。也就是说在基金承受能力下，基金是有效使用，并与城乡居民基本医疗需求满足相匹配。因此，保障水平与筹资水平的适度性成为医保制度运行有效性和健康可持续发展的一个重要课题。

目前城乡居民医保已经进入制度整合阶段，占全民医保参保人口70%以上的绝大多数城乡居民的基本医疗保险制度建设与完善将攸关我国医疗保障制度实践的质量，乃至成败问题。因此，探索城乡居民医保的保障待遇水品与筹资水平的适应性，对目前制度运行状况的评估和健康可持续发展具有一定的科研价值，尤其是在目前我国经济发展处于结构调整和转型升级特定阶段的经济发展“新常态”下，更具有其现实意义。

城居保和新农合尽管在政策目标、筹资水平、保障水平和运行监管上基本类似，但这种以居住地和户籍管理为特征的制度设计也面临着制度公平、运行效率、管理监督和可持续发展等的挑战*贺小林：《我国城镇居民基本医疗保险政策分析与制度完善——基于9个试点城市调查数据的实证研究》，复旦大学博士论文，2013年。*③张磊，周绿林：《江苏省城镇居民基本医疗保险政策比较研究》，《医学与哲学》，2009年第1期。。随着国家社会经济发展和医保制度体系成型健全，二者整合以形成统一的城乡居民基本医疗保险制度条件已经成熟，但对制度整合涉及到的一些具体问题，如管理归口问题、各地筹资水平和保障水平的差异性问题，二者的适宜性等问题还处于改革探索中。

因此，如何认识和判断与社会经济发展相适宜的社会医疗保障制度建设和提供与社会经济发展水平相适宜的医疗保障水平，必然成为这一时期制度建设关注的重点，而保障程度必然涉及到医保制度的筹资水平。从目前的制度发展路径看，我们所实践的城乡居民基本医疗保险制度的保障待遇水平是基于“以收定支”原则的，尽管筹资水平逐年有所增加，但这种增长与需求和保障待遇水平的提升是否相匹配，目前是缺乏科学评价的。我们知道，现有的居民医保待遇水平高低是受医保基金总量、服务提供、医疗服务价格、医保管理水平等因素影响的。因此，本课题的研究，也在于通过对江苏省城乡居民基本医疗保险在城乡居民医保制度整合和经济发展“新常态”双重宏观因素影响条件下，城乡居民医保制度所面临的问题与挑战，特别是需要探索清楚制度的核心问题——保障与筹资相适宜匹配问题，即适宜度问题，以对未来制度的发展方向和发展路径提供参考。

二、江苏省居民医保制度的实践背景与现状

江苏省的两种居民基本医保制度的建设和发展与国家两类基本医保制度建设和发展是同步的。城居保始于2007年，归口于人力资源和社会保障部门，新农合始于2003年，归口于卫生与计生部门，2010年以前二者一直分属于不同的管理机构。2010年以后。随着统筹城乡社会经济的发展，医疗保险的管理也开始进入统筹城乡发展的步伐，一些地方的新农合逐步归口到人力资源与社会保障部门③。其基本发展过程见图1。

图1 江苏城乡居保制度建设发展时间示意图

表1的数据显示：无论是城居保，还是新农合，统筹单位均较多。2014年江苏省新农合的参保人数为4076万人，是城居保参保1198.98人的3.4倍，但有236.72万人已经归口到人社部门经办管理。但从筹资与支付动态比较来看，新农合的人均年筹资水平、人均支付水平和补偿水平是低于城居保的，即城乡居民基本医疗保险制度筹资水平与保障水平存在不一致，城居保的基金支付压力比新农合要大，尤其是2010年，2012年，2013年的基金已经发生当年超支。

表1 江苏省城乡居民基本医疗保险基本发展情况

注：括号内为人社部门经办新农合人数。

三、城乡居民基本医保制度筹资水平与支付水平比较

(一)城乡居民在收入上有较大的差异

从收入上来看，城镇和农村居民的人均年收入都在逐年增加，城镇居民的年可支配收入增长率平均为10.73%，农村居民的年纯收入增长率平均为10.91%，但城乡收入差异系数呈现增长的趋势，也就是说，城乡居民人均收入差距在持续加大，尽管2010年后城乡收入差异系数降回0.5区间，但差仍然显著，人均收入比仍在2.0以上。由于这种差异的存在，比较城乡居民基本医疗保险的人均缴费意义不大，因此，我们选择人均筹资占人均可支配收入(城市为人均年可支配收入，农村为人均年纯收入)这一指标进行比较*《江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险制度保障水平与筹资水平适宜度研究政策报告》，2016年4月。。

表2 江苏省2000-2014年城乡居民收入情况比较

资料来源：《江苏省统计年鉴2015》

表3 2012-2014年城居保筹资占居民人均年可支配收入比例与新农合筹资占农民年收入占比的比较

资料来源：根据2013-2015江苏统计年鉴资料整理

(二)城乡居民筹资水平差异

城镇居民基本医保与新农合在筹资水平方面存在较大差异，2014年新农合人均筹457.53元，城镇居民人均筹资618.37元，从数量上看，城镇居民基本医疗保险筹资水平高于新农合。

从筹资费率的比较发现：新农合年人均筹资占其年人均年纯收入比重2012年为3.56%，2014年增加到3.98%，而城镇居民人均筹资占可支配收入从2012年1.56%增加到2014年的1.80%。从这点上看，城镇居民的筹资费率(占比)和增长水平都相对偏低，详见表3，图2。一个值得关注的是在不同的地区间，这种差异是十分明显的，甚至达2.66倍之多，提示绝对的筹资额和相对的费率都存在缺陷。另一个值得关注的是，政府的筹资是分级筹资的，在具体的政府筹资实践中，各地方政府的出资额度在筹资的基金构成中差异也十分巨大，这些都对城乡居民医保基金的筹集提出了政策可持续发展的挑战。

(三)基金支出的差异比较

从全省城居保、卫生部门管理的新农合、人社部门经办的新农合当年基金支出总体上看，筹资是大于基金支出的，但从过去运行实践来看，2010，2012，2013年人社部门经办的新农合基金支出发生了赤字。在2014年基金支出占筹资的比重中，新农合为97.54%，城居保为92.23%，人社部门经办的新农合为97.84%，说明基金收支基本平衡，费用得到了较的控制，见图3，表4。

从表4中也看出：城居保住院主要在三级医疗机构，新农合的住院主要集中在二级和一级医疗机构，由于不同级别的医疗机构费用水平不同，参保人员所得到的补偿水平也不一样，所以，造成种不同的原因就在于两类参保人群的就医机构构成不同而不同。

图2 城乡居民基本医疗保险筹资水平比较

图3 2010-2014年江苏省城乡居民人均筹资与人均支出情况

表4 江苏省2014年城乡居民基本医疗保险基金支出情况

根据相关资料整理。

四、城乡居民基本医保保障水平与筹资水平的适宜度

保障水平与筹资水平的适宜度是现有医保制度框架与政策体系下，筹资水平与基金财务安全保证下的支付和保障待遇有效匹配的状况。

城乡居民医疗保险的保障水平与筹资水平相关，同时，也与医疗服务的可提供性和参保人员对服务的可及性和利用有关，但更主要是与参保人员患病的疾病经济负担减少程度有关，即补偿的水平有关。狭义的保障水平，则主要是指医疗服务提供的可报销范围和实际补偿水平，当然也包括基金的支出情况。本研究即是以三个可报销目录为支付依据的费用补偿比例为标准。结果表明参保人员在不同地区和不同医疗机构中所获得的保障水平内涵不一样，保障的费用补偿也不一样。而且随社会经济的发展，保障水平在不断增加，因此，保障水平具有动态性特征。

研究结果表明：江苏省城乡居民基本医疗保障水平的确定与三个因素密切相关：一是与当地筹资水平相关。一般而言，筹资费用最高，获得的保障水平也越高，但如果没有对提供保障的基金使用效率进行评估，则难得出科学的结论，当然，筹资水平一定要与当地社会经济发展和个人及家庭的承受能力想适应，这是筹资和制度可持续的基础，也是制度的法律基础。二是与医疗保险可报销目录范围有关，当然，目录范围越广，保障水平也越高，但在报销目录制定时，必须要考虑基金的承受能力，不能只关注保障水平的提高。三是与医疗服务提供和利用的合理性有关，成为医保监管的重要内容。这些因素都直接影响着对保障水平的测定，也影响保险基金筹资的费率的设定。从表1中也可看出，随着筹资水平的逐年增长，补偿水平也是在不断提高的，但是否就是保障水平在提高，或者基金使用是高效的，则难以下此结论。

五、江苏城乡居民医保未来5-10年保障水平与筹资水平预测

按照风险管理的医疗保险“财务收支平衡”的数理过程，基于“以收定支”原则，在现有管理能力和保障水平基础上，借助台湾地区全民健保总额预算制的设计，从需求层面考虑的，认为影响医疗费用增加的因素可以分为人口结构因素、总体经济因素和政策性因素*《台湾全民健康费率精算报告》，台湾：中央健康保险局，2010年。*陈滔：《健康保险精算：模型、方法和应用》，北京：中国统计出版社，2007年版，第258页。*《健康保险精算模型》(人大版译稿)(内部资料)。*王溦：《社会健康保险筹资比例计算的精算研究》，西南财经大学硕士论文，2007年。*孙翠，周绿林，刘石柱：《医疗保障水平测定方法研究》，《中国卫生经济》，2011年第11期。。基于本研究的需要，建模的数据主要为：①经济(GDP、GDP平均指数)与人口(人口增长率、劳动人口增长率、参保人口增长率)；②已参保对象(结构)；③基金收支情况；④人均年度筹资水平(城镇居民，新农合)；⑤医疗服务利用增长、各级医疗机构住院次均费用、个人负担比例与最高支付限额等；⑥城镇居民，新农合基本医疗保险医疗服务利用与医疗费用支出(分机构等级)，如成年人(不含老年人)医疗服务利用与医疗费用支出，老年人医疗服务利用与医疗费用支，儿童、学生医疗服务利用与医疗费用支出等。在此基础上，利用国际劳动组织的ILO模型和美国HCFA(Health Care Financing Administration)的五因素模型，预测了未来5-10年的江苏省城乡居民基本医保的筹资水平，详见表5，表6。

结果表明显示，要保证未来的医疗保障水平同步提升，则筹资水平城市居民的医保费率将在3.9%-6.3%(年可支配收入)，农村居民的费率为3.7-5.9%(年纯收入)为宜。当然，精算结果是以基本假设为前题所作的推估，如果假设情况改变则精算结果亦将随之变动。为了解假设改变对精算结果的影响，本研究运用了敏感度分析方式，探讨个别影响因素的假设值变动对筹资与支出、以及平衡收支的影响。这些因素主要包括未来参保人口的变动，筹资水平的变动(收入增加、保障项目调整等)，另外，针对其他可能引起费用收入变动的相关假设，如医疗服务利用变动，医疗服务强度变动，医疗服务价格变动，以及分级诊疗制度实施等，以保证分析尽可能准确，结果尽可能可靠。如未来人口变动：江苏省未来人口与参保城乡居民基本医疗保险人口相关假设是在平稳年参保人口的增长率，不排除未来发生大规模人口变动影响因素使总人口、参保人口与人口年龄结构发生较大的改变。保费收入相关假设变动：包括缴费额度等级与参保人类别结构。以及影响医疗费用影响因素变动：医疗服务价格变动、医疗服务利用变动、医疗服务强度变动、政策调整对医疗服务价格、利用、强度影响的变动和费率调整变动等。

表5 未来5年城乡居民医疗费用筹资水平与保障可行性的预测

资料来源：根据现有数据整合而成

表6 未来10年城乡居民医疗费用筹资水平与保障可行性的预测

资料来源：根据现有数据整合而成

六、分析与建议

社会医疗保障制度是“健康中国”战略目标有机组成部分和重要环节。就社会医疗保障制度设计而言，原则就是其制度安排、保障水平和政策实践等要与本国或本地区社会经济发展水平相适应，与国家、社会和个人的承受能力相一致。

江苏省与全国一样，目前经济发展步入了新常态，全民医保制度建设是医保制度发展趋势和结果的目标要求*WHO.Achieving universal health coverage:developing the health financing system，(2005-02-25)[2013-11-29].*Winnie Chi-Man Yip,William C Hsiao,Wen Chen,Shanlian Hu,Jin Ma,Alan Maynard.Early appraisal of China’s huge and complex health-care reforms.The Lancet,Vol 379 March 3,2012,p833-842.，社会保障政策是托底政策，同时社会保障制度的建设与发展必须与经济发展相适应。因此，在城乡基本医保制度整合中把握全民医保常态化发展的趋势，以新的理念、新的思维和新的机制，做好城乡居民医保制度整合，积极而稳步地实现建立更加公平和可持续的全民医保制度的改革目标，以江苏省城乡居民基本医疗保险制度整合的保障水平与筹资水平适宜性为契机，探索制度整合的政策思路和方式，对此，基于本研究的结果，我们认为以下几个方面应引起高度关注。

(一)建立精算制度，合理制定筹资费率

目前城乡居民医保整合中的筹资将是一个动态增长的过程。就社会公平而言，政府的责任应该是对所有国民采取一致的待遇，尤其是用公共财政解决公共政策/社会政策问题。在现有的制度/政策框架体系、明确的政策目标和筹资水平条件下，以“量入为出”原则，加强费用控制，实行严格的监管，这将是适应度的一个重要概念内涵。

(二)建立费率调节机制

可运用美国联邦医疗服务中心(CMS)“医疗保险费用分析模型”进行医疗费用推估分析*苏喜，萧世槐，莊逸舟：《最佳适合保险费率模式之建立及推估未来15年全民健保财务收支》，《台湾卫志》，2003年第1期。，在此基础上建立“保险费率精算模型”，完善可持续的动态费率调节制度和调节机制，形成制定合理费率设定基础。目前用居民个人(或家庭)的实际可支配收入作为筹资依据比较合理。以城市居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为基数，确定城乡居民医保的筹资标准和参数依据(如城市居民的医保费率3.9%-6.3%，农村居民的费率为3.7-5.9%为宜)，在强调差异性的政府责任的同时，也明确个人责任，并完善风险管理在城乡居民基本医保中的地位和作用，充分发挥保险机制在制度建设和完善中的作用。另外，基于民众的传统意识，从稳定性的角度出发，利用各地方银行的存款率来确定筹资比重，也是一个值得进一步研究的课题。

(三)地方立法保障

保险费率的调整离不开法律保障，目前我省城乡居民医保制度财务压力不小，为减轻赤字，严格的财务控制的必要的。因此，在目前城乡居民制度分割和管理分散的现实治理条件的现制下，充分发挥地方立法机构在城乡居民医保制度建设中的作用，因此，基于公平的“统筹规划”与“系统协调”成为制度建设的重要原则。此外，制度/政策/管理要体现公共政策的本质属性，尽快导入法制轨道，在法治的范围内进行管理体制和管理机制创新。

(四)“一制度多档”的城乡居民医保制度整合过度

在建立统一的城乡居民医保制度中，针对目前一些地区城居保和新农合在筹资前水平和保障水平差异明显的地区，在目前制度分割和管理分散/分管的现实情况下，“一制度多档”是一个较好的制度/政策/管理发展过度方案选择，但先确定管理体制是前提。

(五)关注特殊人群的基本医疗保险

城乡居民基本医保的政策目标重点是“大病”保障，要以降低患者及家庭的疾病经济负担为首要政策目标，因此，通过地方立法，关注特定人群，实现相关政策的协调联动，推动医保政策及相关资源整合，明确城乡居民医保的治理方法和路径应成为无异的关注重点。

研究提示：要明确筹资水平与保障水平的适度性，一是要清楚影响保障水平的主要因素，要通过精算方法和建立精算机制来确定合理的筹资水平，以社会经济发展的现实条件来制定动态的可持续的筹资机制，围绕全民医保制度体系建设和“健康中国”战略目标，保证城乡居民医保制度公平和健康的可持续发展，为江苏省建立更高水平的全面小康社会提供保障。

[责任编辑：韩小凤]

课题为江苏省研究会招标课题“江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平适应性研究”(课题编号：JSYB2015001)，课题研究也得到国家自然基金项目(批准号：71373042)的资助。

“江苏省新常态下城乡居民基本医疗保险保障水平与筹资水平适应性研究”课题组主要成员为：张晓，刘蓉，胡大洋，朱晓文，张自岭，段明妍等，执笔人：张晓，刘蓉，段明妍。

C913.7

A

1003-8353(2016)010-0044-08

①张晓，刘蓉，胡汉辉：《建立与经济增长同步的医疗保险筹资机制》，《中国医疗保险》，2011年第2期。

②于菲，刘越泽，张海林：《太原市城镇居民基本医疗保险筹资机制现状分析》，《卫生软科学》，2013年第9期。

③罗雪燕，徐伟：《江苏省城镇基本医疗保险补偿水平评价》，《中国卫生经济》，2013年第12期。

④刘石柱，王琳娜，孙翠：《参合农民医疗保障水平适宜性评价指标及方法研究》，《中国农村卫生事业管理》，2013年第7期。

⑤胡大洋：《医保筹资和保障机制协调发展的必要性思考》，《中国医疗保险》，2015年第1期。

⑥郑颐，许宏，高臻耀：《适应性是医保筹资和待遇给付的生命》，《中国医疗保险》，2012年第36期。