肾病综合征合并类固醇糖尿病酮症酸中毒一例护理体会

刘超+姚媛媛+叶慧娟

【中图分类号】R46.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01

肾病综合征是肾内科中常见的一种病症，具有病程长、易反复发作的特点，患者一般会有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症等临床表现，糖皮质激素在肾病综合征的治疗中最为常见，而肾上腺糖皮质激素是所有药物中对糖耐量影响最大的药物，因此，近年来并发类固醇糖尿病的患者明显增多，但酮症酸中毒的案例少见[1]，本文就对一例肾病综合症合并类固醇糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会总结如下。

1.病例介绍

患者男，25岁，因反复浮肿6年余，再发伴加重2周，于2016年8月12日急诊入院，入院后测随机血糖26.4mmol/L，血白蛋白13.3g/L，血肌酐120ummol/L，血钾4.25mmol/L，尿素氮17.1mmol/L，白细胞计数22.6*109/L，中性粒细胞（%）93.7%，血气分析：全血乳酸 2.0，血液酸碱度pH 7.28，二氧化碳分压pCO2 26.1mmHg，氧分压pO2 107.0mmHg，血酮体阳性，尿酮体++，尿葡萄糖++++，查体：神志清，精神偏软，双肺呼吸音偏低，心律齐，腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，全身皮肤重度凹陷性浮肿。入院诊断：肾病综合征、继发性糖尿病合并酮症酸中毒。入院后医嘱立即予心电监护、持续氧气吸入，开通两路静脉通路，一路用于纠正酸中毒，给予碳酸氢钠125ml静滴、人血白蛋白10g扩容，速尿针20mg静推消肿利尿治疗，维持24小时尿量在1500m以上l，另一路在充分维持血钾情况下用于降血糖，小计量胰岛素持续泵入，每小时监测末梢血糖值，每4小时监测血气分析及血酮体情况，严记24小时出入量，患者在入院后第8个小时第一次血酮体转阴，8月19日加用甘精胰岛素皮下注射控制血糖，8月20日患者末梢快速血糖值降至10.0mmol/L，医嘱予停胰岛素泵，改小剂量胰岛素加入大量中静滴，餐前皮下注射重组人胰岛素及睡前皮下注射甘精胰岛素控制血糖，末梢血糖值控制在11.3mmol/L上下，血尿酮体阴性，血肌酐63ummol/L，血尿素氮4.7mmol/L，血白蛋白43.6g/L，患者于8月31日好转出院。

2.护理

2.1 心理护理：患者由于原发病再加上药物治疗副作用引发糖尿病酮症酸中毒，对其心理冲击极大，极易出现或加重原有的焦虑、紧张、恐慌情绪，对疾病的治疗和护理失去信心，影响患者对于治疗的依从性和自我护理行为的实施[2]。因此，在护理过程中需多关心和鼓励患者，加强与患者及家属的沟通，了解患者负性心理的来源，予以针对性的心理疏导，并对于患者及家属提出的问题给予明确的答复，让家属为患者提供心理支持。

2.2病情观察：每日床边测量净体重，即清晨空腹并排空二便，并减去衣物之后所称体重，每日测量腹围。在患者补液过程中需严密监测患者生命体征、严记24小时出入量、每小时测量末梢血糖值、关注实验室检查结果，观察患者有无浮肿加重、循环血容量不足、脱水、急性左心衰等症状，观察用药效果，及时并准确的汇报医生。

2.3 饮食护理：根据患者的情况，与营养科共同制定了针对该患者饮食方案：

2.3.1根据患者尿量调节饮水量，计算方法：前一日24小时尿量+500ml。

2.3.2低盐饮食，每日盐摄入量小于3g[3]，以减少水钠潴留。

2.3.3优质蛋白饮食，减少肾脏负担，监测24小时尿蛋白定量，摄入蛋白质根据肾功能调节0.6-1.0g/kg/d[4]，并加上24小时尿量中漏出的蛋白。

2.3.4进食低脂、富含维生素、纤维素的食物，促进肠蠕动，减少碳水化合物在肠道的吸收，控制血糖，还可减轻肾脏负担及保持大便通畅。

2.4 休息与活动护理：疾病急性期需卧床休息，可进行床上的主动及被动活动，每日做膝关节屈伸3次，每次从3分钟开始，逐渐增加活动时间及强度，以患者耐受为限度，并抬高下肢，以增加肾血流量，利于水肿消退。当血酮体转为阴性、水肿消至中度及以下时可增加床边活动，循序渐进。当轻度水肿或无水肿时、血酮体阴性后可开始有氧运动，如慢跑、散步、骑自行车及球类运动等，但应避免劳累。

2.5皮肤的护理：指导患者穿着全棉、宽松的衣物，避免化纤衣物，减少对皮肤的刺激。翻身活动及搬运患者时要尽量减轻皮肤摩擦，卧床期间尽可能低的抬高床头角度，预防皮肤破损。阴囊水肿者可用吊带托起，使用柔软毛巾清水小心擦拭，避免皮肤破损[5]。发生皮肤破损或皮肤渗液时，需加强皮肤护理，保持局部干燥，预防感染，必要时可使用乳酸依沙吖啶外敷局部，每日2-3次，每次15分钟，感染严重时可加用抗生素软膏外涂。尽量避免肌肉注射。

2.6注射胰岛素护理：患者因为是首次使用胰岛素笔，做好胰岛素注射的护理对患者就显得格外重要。教会患者皮下注射胰岛素、保存胰岛素、胰岛素注射部位的选择与更换等，同时做好低血糖的宣教，指导患者随身携带含糖高的食物，一旦出现头晕、心慌、无力、出虚汗、饥饿感等低血糖表现，要立即饮用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果、饼干等予以缓解，定期检测糖化血红蛋白、空腹及餐后2小时血糖值，监测血糖控制情况。

3.小结

肾病综合症的患者在使用激素后易发生继发性糖尿病，合并酮症酸中毒时会给患者带来极大的生命威胁，加上治疗复杂、易反复、费用高等因素，使患者及家属都承受着巨大的压力，依从性会随之受影响。患者住院期间经过我们的精心护理，包括心理、饮食、休息与活动、皮肤、注射胰岛素等护理，未发生昏迷症状，肾功能受损未发生明显加重，患者及家属也对疾病重新重视，能够熟练、正确的使用胰岛素笔，对低血糖能做出自我判断，知晓低血糖时的处理方法，出院后定期随访。

参考文献：

[1]程霞.糖皮质激素致继发性糖尿病酮症酸中毒1例[J].现代医药卫生2003，19（3）：254

[2]董庆莲.心理干预对类固醇糖尿病焦虑、忧郁的影响[J].中国冶金工业医学杂志.2013，30（6）：640

[3]、[4]沈娟芬，蘧丹.98例肾病综合症护理体会[J].中华医学会肾脏病学分会2006年学术年会论文集[J].382

[5]尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.2002：382-384