超声引导下强迫体位患者深静脉置管术的临床应用

张维珍 袁惠萍 傅燕辉 王君芬 邹丽芳 董美媛 潘海燕

(浙江省舟山医院护理部，浙江 舟山 316021)

·基础护理·

超声引导下强迫体位患者深静脉置管术的临床应用

张维珍 袁惠萍 傅燕辉 王君芬 邹丽芳 董美媛 潘海燕

(浙江省舟山医院护理部，浙江 舟山 316021)

目的 探讨超声引导下强迫体位患者经颈内静脉置管的规范操作流程及临床实用性。方法 选择强迫体位(半卧位和端坐位)需行深静脉置管患者36例，超声引导下行颈内静脉穿刺置管术，总结两种体位的置管方法及患者情况。结果 超声引导下颈内静脉置管平均穿刺次数为(1.08±0.28)次，平均耗时(11.72±2.11)min，患者舒适度高、并发症少且留置时间长。结论 超声引导下强迫体位患者行颈内静脉置管术安全有效，能够减少患者痛苦。

超声引导； 深静脉置管； 强迫体位

Ultrasound-guided； Deep vein catheterization； Forced position

深静脉置管(Deep venous catheter)常用于静脉输液、危重患者抢救、血液净化等治疗，在临床中应用广泛。但在操作中，往往存在强迫体位不能进行常规体位摆放而必需行深静脉置管术的患者，使置管难度增加，成功率下降及并发症增多。使用超声诊断仪可直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、穿刺成功率高等优势[1]。比较经颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉3种置管途径，颈内静脉较粗大，管腔经常处于开放状态且并发症少[2]。本研究于2013年1月-2015年3月对36例强迫体位患者行超声引导下颈内静脉置管术，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年3月超声引导下行颈内静脉置管的36例强迫体位患者，其中，半卧位27例，端坐位9例。男性21例，女性15例，年龄52～81岁，平均(65.74±2.85)岁。BMI 18.6～23.8 kg/m2，颈长度14～18cm；大量胸腹水12例，心力衰竭7例，脑血管病6例，胸廓畸形5例，强直性脊柱炎3例，呼吸衰竭2例，肾功能不全不能平卧1例。患者颈部活动度均正常。排除标准：严重凝血功能障碍；穿刺部位有血肿、血栓形成、感染或皮肤严重损伤；颈部疾病及颈部赘生物形成；对局麻药物过敏者。所有患者置管前均签署了知情同意。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 (1)全面评估患者的病情和治疗方案，向患者解释操作目的及置管的注意事项，填写置管前评估表，并清洗患者颈部皮肤。(2)选用美国巴德公司生产的SiteRite 5血管超声引导系统，于置管前准备好所需物品。(3)患者体位的安放以患者舒适为前提，床头抬高30°～90°，双下肢平放于床面，双上肢放于身体两侧，背垫一薄枕，头偏转30°～40°至操作对侧，一般选择右颈内静脉。以超声探头中点处为探查点寻获颈内静脉的走行、内径、血流情况及其有无变异，预定穿刺点。保持患者清醒或予适当镇静，进行心电监护。(4)根据置管前评估结果，常规消毒、局麻后，采用超声引导平面内穿刺技术，操作者在距离超声探头中间2～3 cm处进针(针头朝向探头中间的静脉方向)，进针角度30°～45°，进针深度距离锁骨上缘>3 cm，并根据屏幕上显示的静脉深浅而变化。当针尖在屏幕显影并引导穿刺针进入颈内静脉管腔，抽吸出暗红色血液并推注无阻力时证实静脉穿刺成功，置入导丝，顺导丝置入导管13～15 cm。旋转探头，沿血管纵向探查，确认导管走向正确后固定导管。(5)告知患者置管后注意事项，记录进针方向、穿刺点、进针角度、置管深度、穿刺次数、并发症、穿刺日期和粘贴导管条形码。置管后访视患者，记录留置时间，是否存在导管脱管、导管相关感染等并发症。

1.2.2 观察指标 (1)观察记录半卧位和端坐位时床头抬高角度、头偏转角度、操作平面与地面的距离、穿刺点、穿刺角度和操作者站位。(2)观察并记录半卧位和端坐位患者的置管长度、平均置管耗时(超声开机至导管固定)、穿刺次数、误穿动脉次数、留置时间、舒适度[3](采用Likert 5级评分法，分为5级：很舒适5分；舒适4分；尚可3分；不舒适2分；很难受1分)、送管难易(以每次0.5～1 cm匀速缓慢送入，无阻力为送管容易)及并发症例数。

2 结果

本组对36例强迫体位需行深静脉置管患者实行了超声引导下的颈内静脉置管，全部穿刺成功。其中经右颈内静脉置管34例，经左颈内静脉置管2例。置管中进行心电监护，置管结束后均未发现心电异常。所有患者均未出现气胸、神经损伤、感染、血栓、空气栓塞、静脉炎等并发症，发现有1例血肿，系因误穿动脉所致。见表1和表2。

表1 两种体位置管方法

例(%)

3 讨论

3.1 超声引导对强迫体位患者深静脉置管的意义 因操作平面升高，操作空间缩小等原因，盲视状态下置管的风险及失败率增加，降低了其在临床中的有效应用。超声引导下行深静脉置管，可根据患者的病情采取个性化体位，符合人性化管理要求。本研究结果显示：超声引导下置管一次性穿刺成功率高，置管用时短且并发症少。究其原因，在超声引导下明确了静脉的走向、内径大小、有无解剖变异等情况，有效避开静脉瓣，同时置管完成后，用超声引导复查确定导管的位置，使留置时间相对较长。

3.2 超声引导对操作者要求 虽然超声引导下穿刺较盲视下更具优势，但其要求操作者有很好的手眼协调能力，培训时间更长[4]。操作者应了解不同穿刺方式穿刺针方位在超声下的显示情况，了解操作中可能出现的意外及预见性处理。尤其对强迫体位患者，操作者不但要有风险意识，考虑到患者疾病与深静脉置管之间的关于安全的问题，更需不断提高评判性思维能力，综合考虑患者因素。

3.3 超声引导下颈内置管的体会 (1)保持颈内血管充盈：本研究坐位组有1例误穿颈内动脉，分析原因与血容量不足致颈内静脉充盈显示不良有关。半卧位或坐位的颈内静脉充盈程度没有平卧位明显，即使在超声引导下，超声图像也显示不佳。所以在置管前给患者喝一碗热饮，尤其对血容量不足者，还可在操作前热敷穿刺点上方血管，不但能促使血管充盈，而且体现人文关怀。在操作超声探头时动作尽量轻柔，避免压迫静脉使管腔图像更加狭窄甚至闭锁，同时如病情允许可在置管前让患者做Valsalva动作(深吸气后屏气，再用力做呼气动作)，以增加静脉直径[5]。(2)头偏转角度：通常置管时常将患者头部往对侧偏转，但是头偏转使颈内静脉和颈内动脉重叠范围增加[6]。本研究发现给强迫体位患者置管时头偏转角度不宜过大，以30°～40°为宜，同时偏转角度小也有利于患者更长时间固定体位。(3)操作平面：强迫体位患者深静脉置管时床头抬高30°～90°，操作平面也相应升高，尤其是端坐位患者，操作平面与地面的距离高达127～133 cm，这给置管带来了不便。我们在置管中使用脚踏等垫高操作者，以利操作。(4)操作者站位：患者取半卧位时，操作者站在穿刺点后方，便于操作。而患者端坐位时，操作者可站在穿刺点对侧，面对穿刺点，直立状态下进行置管，不仅提高了操作者的舒适度，而且穿刺成功率不受影响[7]。(5)进针点选择：颈内静脉置管的进针路径主要有前路、后路和中央进路。本研究中对半卧位患者了解其颈内静脉穿刺点的具体解剖位置，与平卧位相同，根据患者体型、体位等选择最佳穿刺点及进针长度。端坐位时置管难度加大，宜选用前路进针，因此段静脉位置较固定，能提高首次置管成功率。同时无论采用何种进针路径，都需注意进针深度必须距离胸膜顶>3 cm，以免穿破胸膜。(6)穿刺角度及方向：特殊体位下，操作者对患者颈内静脉解剖的空间构想有一定的改变，置管时可以颈前三角平面为参照平面呈30°～45°角进针，减少空间构想误差带来的影响[8]。特殊体位与平卧位相比颈部解剖位置变化不大，进针角度与平卧位时一致，并可根据探头探测到的血管深度及利用同位角计算穿刺角度。对体形瘦弱者，穿刺针进入皮下走行1 cm后再进入血管，导管在皮下有一段潜行距离可对导管起到固定作用；对易滑动血管，穿刺针进入皮肤后，针尖先随血管移动，等血管位置稳定后，快速进针，提高穿刺成功率。

综上所述，超声引导下强迫体位患者深静脉置管具有显像直接、操作简捷安全等优点，不仅能确保置管成功和医疗安全，又能针对大范围患者的治疗。同时在实践中我们发现了置管中可能出现的大部分问题，高度保障了患者生理、心理的康复，值得在临床上推广应用。

[1] Leung J,Duffy M,Finckh A.Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications:a randomized,prospective study[J].Ann Emerg Med，2006，48(2)：540-547.

[2] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008:1461.

[3] Spetz J,Brown DS,Aydin C,et al.The value of reducing hospital acquired pressure ulcer prevalence:an illustrative analysis[J].Nurs Adm,2013,43(4):235-241.

[4] 王敏欢.超声引导腋-锁骨下静脉穿刺的研究[D].江苏：苏州大学：2013.

[5] 覃斌，孟庆涛，夏中元，等.非经典体位下超声引导颈内静脉困难穿刺的临床应用价值[J].武汉大学学报(医学版)，2015,36(1)：137-140.

[6] Troianos CA,Kuwik RJ,Pasqual JR,et al.Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography[J].Anesthesiology,1996,85(1):43-48.

[7] 郭浩，何亚梅，王文娟，等.端坐位行颈内静脉置管在连续血液净化中的临床应用[J].中国血液净化，2013,12(11)：638.

[8] 金成勇，赵春燕，江琰.超声引导特殊体位下颈内静脉穿刺置管56例临床效果分析[J].西南军医，2013,15(1)：28-29.

浙江省卫生厅科研项目(编号:2012KYB223)

张维珍(1968-)，女，本科，主任护师，护士长，从事护理管理和临床护理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.028

2015-09-01)