经皮肝穿刺胆道支架置入术后发生胆系感染的危险因素分析①

康庆民, 韩贵俊, 刘金龙, 王海龙, 孙树臣, 张海生，王梦杰，蔡广艳

(1.承德医学院附属医院肝胆外科，河北 承德 067000 2.河北省隆化县医院，河北 承德 067000 3.河北省滦平中医院，河北 滦平 068450 4.河北省滦平县医院，河北 滦平 068450)



经皮肝穿刺胆道支架置入术后发生胆系感染的危险因素分析①

康庆民1, 韩贵俊1, 刘金龙1, 王海龙1, 孙树臣2, 张海生1，王梦杰3，蔡广艳4

(1.承德医学院附属医院肝胆外科，河北 承德 067000 2.河北省隆化县医院，河北 承德 067000 3.河北省滦平中医院，河北 滦平 068450 4.河北省滦平县医院，河北 滦平 068450)

目的：探讨胆管恶性梗阻患者经皮肝穿刺胆道支架置入术后发生早期胆系感染的危险因素。方法:收集2006年1月至2014年12月128例因不能切除而在我院行经皮肝穿刺胆管支架置入术治疗的恶性胆道梗阻患者。随访记录支架置入术后30d内患者是否发生胆系感染，以此计算胆管支架置入术后胆系感染率。并记录患者性别、年龄、胆管梗阻原因(内生或外压)、支架放置位置(是否跨十二指肠乳头)等临床特点，并通过比较这些临床特点以确定其是否为早期胆系感染的危险因素。结果:经皮肝穿刺胆管支架置入术后30d内胆系感染率为24.2%(31/128)。胆管内生性狭窄患者中术后胆系感染发生率为32.4%，高于胆管外压性狭窄患者(13.0%)。胆管支架跨十二指肠乳头放置术后胆系感染发生率为31.0%，高于胆管支架未跨十二指肠乳头放置患者(22.4%)。结论:经皮肝穿刺胆管支架置入术后有一定的胆系感染可能，对于胆管支架跨十二指肠乳头放置，胆管内生性肿瘤患者，术后发生胆系感染的可能性较高。

经皮肝穿刺； 胆道支架置入术； 胆系感染

本研究目的是分析恶性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆管支架置入术后30d内引起胆系感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集2006年1月至2014年12月128例因不能切除而在我院行经皮肝穿刺胆管支架置入术治疗的恶性胆道梗阻患者，其中男性76例，女性52例，平均年龄62.8±2.1岁(39～81岁)。所有患者术前均经CT、MRI检查。随访记录支架置入术后30d内患者是否发生胆系感染。本研究中胆系感染包括急性胆管炎，急性胆囊炎，肝脓肿。胆系感染的诊断依据为发热超过38℃，血常规见白细胞增高，胆汁细菌培养阳性，有超声或CT等影像学诊断支持。

1.2 胆道支架放置方法:患者取仰卧位，在数字减影血管造影(DSA)透视下确定穿刺点及穿刺路径，2%利多卡因穿刺点局部麻醉直至肝包膜下，穿刺套管针入肝后拔出内芯，缓慢撤针并注射器负压回抽，回抽见有胆汁抽出时停止退针，注入胆管造影剂可显示扩张胆管，调整穿刺针位置后经针腔顺次置入导丝、导管、超硬导丝。利用超硬导丝后测量梗阻段长度，沿超硬导丝送入相应直径胆管支架释放系统，确认位置后释放支架并造影复查支架位置。若胆管狭窄已解除，在胆管支架近端循导丝置入外引流导管并固定，外接引流袋。根据狭窄位置决定支架放置位置，若狭窄位于胆总管远端2cm以内，支架需跨过十二指肠乳头放置。若患者无胆系感染，胆管引流通畅，胆道引流在术后1周内拔除。

2 结 果

128名患者均为一期经皮肝穿刺留置支架并留置胆道引流管，支架为金属非自膨式无覆膜支架。术后30d内无死亡患者。本研究中，共有31例(24.2%)患者术后30d内发生胆系感染，其中男性17例，女性14例，平均年龄64.2±4.8岁。未发生胆系感染患者共97例，男性59例，女性38例，平均年龄62.8±3.4岁。两组年龄及性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)。(表1)

31例胆系感染中有10例仅表现为胆管炎，5例仅表现为急性胆囊炎，3例仅表现为肝脓肿。7例表现为胆管炎合并肝脓肿，6例表现胆管炎合并急性胆囊炎。其中有6例急性胆囊炎患者经皮肝胆囊穿刺引流，4例肝脓肿患者经皮肝穿刺脓肿引流治愈。

128名患者中，74名患者为胆管内生性狭窄(肝门胆管癌11例，中段胆管癌32例，下段胆管癌26例，十二指肠乳头癌5例)，54名为胆管外压性狭窄(胰头癌32例，胃癌肝门淋巴结转移13例，淋巴瘤9例)。74名胆管内生性狭窄患者中，24名(32.4%)发生胆系感染。54名胆管外压性狭窄患者中，7名(13.0%)发生胆系感染。胆管内生性狭窄患者术后发生胆系感染风险要高于胆管外压性狭窄患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

128名患者中，58例患者因胆管支架跨十二指肠乳头放置，Oddi括约肌功能遭到破坏。余70例患者胆管支架未跨过十二指肠乳头，Oddi括约肌功能完整。胆管支架跨十二指肠乳头放置58例患者中，20例(31.0%)发生胆系感染。而胆管支架未跨十二指肠乳头放置的70例患者中，11例(22.4%)发生胆系感染。十二指肠乳头被破坏要显著高于未破坏患者(p<0.05)。(表1)

表1 胆系感染与否的患者临床特征

*为差异具有统计学意义(P<0.05)

3 讨 论

胆系感染是经皮肝胆管穿刺支架置入术后常见并发症之一，既往研究报道胆系感染的发生率6.5%～22%[1]，本研究术后胆系感染的发生率24.2%，略高于被报道的研究，这可能与本院在开展该操作初期技术尚未成熟，术后胆系感染发生率较高有关。在近年来我们注意了在支架置入术后早期拔出PTCD引流管，术前预防性应用广谱抗生素，术后感染率明显下降。

本研究中胆系感染主要表现为胆管炎、胆囊炎及肝脓肿，且两种合并感染率较高。其中术后发生急性胆囊炎共11例，有研究报道[2]胆管支架置入术后发生急性胆囊炎的原因可能在于胆管支架堵塞胆囊管，造成胆汁瘀滞。本研究虽未对此进行统计研究，但我们在临床工作中确实发现，胆管支架横跨胆囊管的患者更易于急性胆囊炎发作。

急性胆管炎是胆管支架置入术后最常见的胆系感染，在我们研究中，合并胆系感染的患者共有23例，而胆管支架未跨十二指肠乳头放置的70例患者中，11例(22.4%)发生胆系感染。十二指肠乳头被破坏要显著高于未破坏患者(p<0.05)。Okamoto等[3]的研究中发现若胆管支架支撑从而破坏了Oddi括约肌的功能，术后更易于发生胆系感染，这与本研究所得的结论相符。原因应在于胆管支架跨十二指肠乳头放置，破坏了Oddi括约肌抗返流功能，细菌逆行自肠道进入胆道，从而发生逆行的胆系感染。

在本研究中，74名胆管内生性狭窄患者中，24名(32.4%)发生胆系感染。54名胆管外压性狭窄患者中，7名(13.0%)发生胆系感染。胆管内生性狭窄患者术后发生胆系感染风险要显著高于胆管外压性狭窄患者(p<0.05)。胆管内生肿瘤放置支架较胆管外压性梗阻放置支架更易于术后发生胆系感染，这可能与支架压迫肿瘤，造成肿瘤缺血坏死，从而继发炎症。而胆管外压性梗阻胆管支架不会造成肿瘤缺血坏死，所以避免了继发炎症的发生。

[1] Boguth L, Tatalovic S, Antonucci F et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses[J].Radiology,1994, 192(3): 669～674.

[2] Inal M, Akgul E, Aksungur E et al. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage[J].Vasc Interv Radiol,2003, 14(11): 1409～1416.

[3] Okamoto T, Fujioka S, Yanagisawa S et al. Placement of a metallic stent across the main duodenal papilla may predispose to cholangitis[J].Gastrointest Endosc,2006, 63(6): 792～796..

Study on the Risk Factors of Biliary Infectious after Percutaneous Stent Placement

KANGQingmin，HANGuijun,LIUJinlong,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To evaluate predisposing factors for early infectious complications after percutaneous metallic biliary stent insertion in patients with malignant biliary obstruction.Methods: From January 2006 to December 2014, 128 consecutively registered patients with inoperable malignant biliary obstruction were treated with percutaneous placement of a metallic stent in our hospital. Biliary infections within 30 days after stent implantation were recorded。The incidence of early infectious complications was evaluated. Sex, age, type of obstruction(endophytic type or external pressure type), and stent position (across or above the main duodenal papilla) were retrospectively reviewed. The findings in patients with early infectious complications were compared with those in patients without early infectious complications.Results: Infectious complications occurred within 30 days after stent placement in 31 of 128 (24.2%) patients. The incidence of infectious complications in patients with endophytic type biliary stricture(32.4%) was higher than external pressure type(13.0%). The incidence of infectious complications in patients with transpapillary stent placement (31.0%) was higher than nontranspapillary stent placement(22.4%).Conclusion: There was a possibility of early biliary infectious after percutaneous placement of a metallic stent. Stent implantation across the main duodenal papilla and biliary endophytic tumor seemed to have a higher incidence of biliary infectious.

Percutaneous hepatic puncture; Placement of a metallic stent; Biliary infections

① 【基金项目】河北省承德市科技支撑计划项目，(编号：201422023)

1006-6233(2016)12-1977-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.016