十九例脑干出血的治疗体会

王学建

十九例脑干出血的治疗体会

王学建

目的探讨脑干出血的临床表现、治疗和预后分析。方法回顾性分析从2011年4月至2013年4月南通大学第二附属医院神经外科经CT证实的19例脑干出血患者的临床资料，采用治疗前后的GCS评分及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分。结果CT能够及时准确的发现急性脑干出血，并明确出血位置。经保守治疗后，19例中痊愈8例（42.1%），好转6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡病例存在脑干衰竭及肺部感染等严重并发症。入院时GCS评分为7.2±3.6，NIHSS评分为31.2±12.1；出院时GCS评分9.5±3.8，NIHSS评分10.3±7.5，GOS评分为3.6±1.2。结论影像学检查在脑干出血诊断中有重要作用，积极的保守治疗、预防并发症的发生可以改善脑干出血的预后。

脑干出血； 电子计算机体层扫描； 临床症状

脑干出血是神经内外科常见疾病之一，属于急重症，脑干出血占脑出血的小于10%[1-4]。目前，随着影像技术等辅助诊断手段的发展，如CT及MRI的临床应用，临床诊断准确率明显提高，从而使脑干出血的诊断及处理更加及时。但是脑干属于生命中枢，总体预后不佳，为了进一步探讨脑干出血的临床及预后，对自2011年4月至2013年4月于南通大学第二附属医院住院经CT确诊的19例脑干出血患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。

一、资料与方法

（一）临床资料

1.一般资料：本组患者19例，男性12例，女性7例，年龄35～78岁，平均 56.5岁；有高血压病史者14例（占73.7%），糖尿病史者5例，脑梗死病史者3例。

2.临床表现：活动或情绪激动起病11例，安静状态起病8例。入院距发病时间最短为0.5 h，最长为 4 h。清醒 6例（头晕、头痛 5例，恶心、呕吐 3例），嗜睡4例，神志模糊或烦躁不安4例，浅昏迷2例，深昏迷3例。双侧瞳孔不等大5例，双侧针尖样瞳孔4例，复视2例，构音障碍12例，吞咽困难7例；肢体正常4例，偏瘫11例，交叉瘫3例，四肢瘫1例；单侧病理反射阳性12例，双侧病理反射阳性3例；共济失调5例，脑膜刺激征阳性4例。

3.影像学检查：本组19例患者均行头颅CT检查，其中桥脑出血11例，中脑出血5例，延髓出血1例，出血破入脑室2例。出血量采用多田法计算，出血量在1～10 ml，出血量≤4.0 ml12例，＞4.0 ml7例。

（二）治疗方法

入院后要求绝对卧床，吸氧，调控血压、血糖，止血，脱水降颅压、控制脑水肿及神经保护，加强高压氧、针灸等康复治疗，预防并控制感染，防治应激性溃疡、深静脉血栓等并发症的综合治疗。对于出现了中枢性高热，采用了亚低温疗法，患者头部及四肢大血管冰袋降温及冰毯机治疗；及时对呼吸衰竭病例采用气管切开术和（或）呼吸机辅助呼吸。对于昏迷不能正常进食病例，及时胃管留置，保证正常的热量及口服药物的供给。

（三）预后评估

治疗前采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分和GCS评分两种方法进行评估；治疗后以NIHSS评分，GCS评分和GOS评分进行评估。

二、结果

脑干出血临床表现多样，包括头昏、头痛、肢体麻木、瘫痪、浅至深昏迷等多种表现。经保守治疗后，19例中痊愈8例（42.1%），好转6例（31.6%），植物生存3例（15.8%），死亡2例（10.5%）。死亡者中出血量均大于4 ml，且存在脑干衰竭及肺部感染等严重并发症。其中桥脑出血11例，中脑出血5例，延髓出血1例，出血破入脑室2例。脑干功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例，本组并发肺部感染6例，肾功能不全3例，泌尿系感染2例，上消化道出血1例，其余4例无明显并发症。

入院时 GCS评分为 7.2±3.6，NIHSS评分为31.2±12.1；出院时GCS评分 9.5±3.8，NIHSS评分10.3±7.5，GOS评分为3.6±1.2。

三、讨论

脑干出血是脑出血的一种特殊形式，出血位于生命中枢，致死率高，属于神经内外科急重症。因脑干内部结构复杂精细，几乎涉及中枢神经系统的所有重要功能。一旦受损，即使微小的病变也有可能导致极其严重的后果[5,6]。与其他脑出血相比较，脑干出血起病凶猛、进展快、临床症状复杂、预后差、病死率高。脑干出血的原因有高血压、抗凝剂的使用、血管畸形等，其中最主要的为高血压。Wessels等[7]报导桥脑出血的病因中高血压因素高达90%。出血多起源于基底动脉的中线旁动脉穿支或者基底动脉短交通环的外侧穿支[8]。脑干出血的出血部位最常见于桥脑，桥脑内血肿可向上累及中脑，甚至丘脑，血肿亦可破溃入第四脑室[4,9,10]。

脑干内结构复杂精细，并且由于血肿的部位、大小及周围水肿程度的差异较大，因而本病临床表现复杂多样。常见临床症状、体征有头昏、头痛、眼震、构音障碍、吞咽困难及饮水呛咳、肢体麻木、瘫痪、浅至深昏迷等[11]。头昏头痛及恶心呕吐多由于出血水肿本身导致或者压迫中脑导水管导致急性梗阻性脑积水的表现。由于脑干内部有眼运动神经核及侧视中枢、内侧纵束等结构，受损后可出现多个眼部体征，如水平眼震等。构音障碍多与出血影响皮质脑干束有关。吞咽困难及饮水呛咳是由于舌咽、迷走、舌下神经核受累及的表现。脑干内有运动纤维通过，脑干受损，肢体活动存在各种障碍表现。唐忠等[12]提出脑干出血的运动障碍表现复杂，如果没有大量出血以及锥体束完全破坏，瘫痪总是不完全的。意识障碍出现较早且深，提示脑桥中上行网状激活系统被破坏或者受压迫，预示病情重。由于脑干组织结构密集，血肿或周围水肿向上或向下挤压临近结构时均可表现出临床症状，因此单从临床表现，很难把中脑、脑桥出血区分出来，目前临床上最好的鉴别手段是CT检查。CT能够及时准确的发现急性脑干出血，明确出血位置，同时提示预后。本组均通过CT检查证实存在脑干出血。

CT及MRI影像学检查能够有效的鉴别出小的血肿、部位、及出血量，做出正确的诊断[13,14]。脑干出血的CT表现形态多样，形状有类圆形、椭圆形、条形及不规则形等。范围大小不一，中脑和桥脑上部腹侧和中线旁较为常见；脑干出血可导致周围环池等脑池变窄、甚至消失；脑干出血也可破入第四脑室内，或向上进展延伸至丘脑等部位。在脑出血的急性期，MRI检查特征性不明显，但在出血亚急性期或血肿消退期，MRI检查有特征性表现，在T1加权图像上表现为环状高信号，可清楚显示血肿。因此，急性期后，MRI是首选的检查方法确定脑出血的方法[12]。

因脑干部位深在，结构精细，结构重要，因此脑干出血手术难度高，风险大，死亡率高，临床上多以保守治疗为主[9]。 有少数单位采用手术治疗，如Takahama等[15]和Hara等[16]通过采用CT引导定位抽吸血肿腔，认为手术预后较保守治疗好。笔者采用保守治疗的同时，仅在出现梗阻性脑积水等病情时，予以手术干预治疗。保守治疗的方案包括：绝对卧床，吸氧，调控血压、血糖，止血，脱水降颅压、控制脑水肿及神经保护，加强高压氧、针灸等康复治疗，预防并控制感染，防治应激性溃疡、深静脉血栓等并发症的综合治疗。中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、消化道应激性溃疡出血、肺部感染、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭是脑干出血常见并发症及死亡原因。因此并发症的防治是降低脑干出血病死率的重要环节。对于出现了中枢性高热，采用了亚低温疗法，患者头部及四肢大血管冰袋降温及冰毯机治疗；及时对呼吸衰竭病例采用气管切开术和（或）呼吸机辅助呼吸。对于昏迷不能正常进食病例，及时胃管留置，保证正常的热量及口服药物的供给。

脑干出血的预后与病因、出血量、出血部位（背侧、腹侧、是否破入脑室等）、是否需要气管插管及机械通气、并发症的发生有密切关系[10,11,14]。 通过本组病例，提示出血位置与预后关系密切；出血量大小与病死率密切相关，本组中出血量＜4 ml者无死亡及植物生存，＞4 ml者死亡2例。出血量＞4 ml且累及延髓者，预后差，死亡率高。Wessels等[7]与本研究有类似结论，其在一组29例桥脑出血病例中得出当出血量在4 ml以上、且需要机械通气辅助呼吸治疗的病例，预后尤其差；而血肿量小于4 ml及位于脑桥背侧者相对较好。

综上所述，对于脑干出血，在临床上应尽早明确脑干出血部位、出血量，并根据出血量多少采取综合救治措施。通过综合的救治措施，对改善患者预后有重要作用。CT等影像学表现能较好的早期发现并诊断脑干出血，为进一步积极抢救提高依据。

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Experience to treating brain stem hemorrhage in 19 cases

Wang Xuejian. Department of Neurosurgery,the Second Hospital Affiliated to Nantong University,Nantong 226001,China

Wang Xuejian,Email:6841441@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations,treatment and prognosis of brainstem hemorrhage.MethodsA retrospective analysis of clinical data was made in 19 brain stem hemorrhage cases confirmed by CT from April 2011 to April 2013 in our hospital and compared the GCS score and the United States national institutes of health stroke scale(NIHSS)score before and after treatment.ResultsBrain stem hemorrhage can be acute timely found and accurate position in CT scan.According conservative treatment,19 cases recovered in 8 cases (42.1%),improved in 6 cases (31.6%),plant survival in 3 cases(15.8%)and 2 deaths(10.5%).Brainstem failure,lung infection and other serious complications exist in death cases.On admission,GCS score was 7.2±3.6,NIHSS score was 31.2±12.1;discharge,GCS score was 9.5±3.8,NIHSS score was 10.3±7.5,GOS score was 3.6±1.2.ConclusionImaging has an important role in the diagnosis of brain stem hemorrhage,postive conservative treatment,prevention ofcomplications can improve the prognosis ofbrain stem hemorrhage.

Brainstem hemorrhage;Computed tomography;Clinical symptoms

2017-02-11）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.010

南通市卫生局青年基金项目（WQ2014016）；南通市科技局基金项目（MS12015016）；江苏省中医药科技项目（YB2015113）

226001南通，南通大学第二附属医院神经外科

王学建，Email：6841441@163.com

王学建.十九例脑干出血的治疗体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：169-171.