公立医院绩效评价指标体系构建与若干建模方法应用的比较研究*

潍坊医学院“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心（261053） 张利平 于贞杰 王海振 李望晨

公立医院绩效评价指标体系构建与若干建模方法应用的比较研究*

潍坊医学院“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心（261053） 张利平 于贞杰 王海振 李望晨△

目的立足公立综合医院绩效评价问题，多维度筛选指标后构建指标体系，用多种代表方法进行应用模型设计。方法应用Delphi法从工作效率、医疗质量、社会效益和运营潜力4个维度筛选32个二级指标，以AHP法计算权重，以物元分析法建立模型，由某医院指标数据计算关联系数、关联度及特征值，给出综合评价结果；与TOPSIS法和灰关联法进行应用比较。结果物元分析法中经典域是判定依据，以关联度和特征值给出4个维度评价结果。多所医院间以TOPSIS法或灰关联法进行排序比较。结论公立医院绩效评价指标体系有借鉴意义，物元分析及传统方法用于医院绩效评价有比较意义。

公立医院 绩效评价 指标体系 方法应用 比较研究

绩效评价为医院评审及管理中关键问题，受研究者重视。在市场化竞争机制的驱动下，公立医院作为政府筹办并负清偿责任的非营利性组织，趋于资金投入、设备引进和利润创收等功利决策，诱导需求、过度治疗及虚假性宣传隐性存在。为此，医院管理者应协调社会公益与经济效益间关系，改革经营理念或标准，健全考核导向机制，确保医疗卫生服务的可及性、效率性、公平性和适宜性。在此背景下，本研究将筛选公立医院绩效评价指标体系，建立模型方案并比较验证其适用性。

指标体系构建

公立医院绩效评价指标体系应体现在效率、效益、质量、运营、公平性和满意度等方面，医疗质量与社会效益为核心要素［1－3］。以下围绕公立医院绩效考核特点，拟在文献资料复习、专家半结构访谈和小组焦点讨论基础上分类筛选细化指标，为评价工作提供理论依据。

前期收集公立医院绩效评价条目45个［4－5］，用Delphi法组织专家研讨，征询优化、调整和修改意见。27名专家来自医院管理、卫生行政、财务管理等领域，长期参与医院绩效管理，具有副高以上职称和主任以上职务，10年以上工作经验，年龄在40～55岁。专家间相互匿名，仅与组织者单向联系，参与积极性高。制定Likert5级量表，发放调查问卷征询意见，采用面呈或发送E－mail方式。专家根据理论分析、实践经验、文献了解和主观判断，对指标重要性及可操作性赋分，均数＞4、变异系数＜0．25且满分率＞30%时给予暂时保留。经专家讨论，删除、替换、归并或增补指标。每轮征询后须计算Kendall协调系数，集中反馈后修正离群观点，经三轮函询后发现意见一致。本研究指标体系由4个维度，共32个二级指标组成。运用层次分析（AHP）法赋予权重并体现作用差异。经过专家、项目组讨论，在4个维度间或每个维度内指标间，依次进行维度或指标间重要性的两两比较，用九标度法将研判数字纳入判断矩阵，经一致性检验后分别经归一化计算权重。判断矩阵综合反映了指标比较复杂的信息，然而限于篇幅，不再赘述细节性处理过程。指标筛选和权重估计结果见下文表1。

评价方法应用

医院绩效评价工作中，诸如内涵解读等理论观点研究较多，评价方法应用研究近年引起关注［6－8］，对实际问题建模研究有决策参考意义。综合评价中传统思路多体现为“评价就是排序”功能，如秩和比法、TOPSIS法、灰关联法和综合指数法等，即在多层级指标体系基础上建立集结模型，可实现同时间在不同医院之间或同医院在不同时段之间的群体排序比较。还有一种思路是立足于“评价就是分类”功能，预先制定评判标准，对指标信息综合后制定优劣等级。两种思路有代表性或新颖性，多种方法建立医院绩效评价模型有比较价值。

1．物元分析法

该法由近年兴起的可拓学知识衍生而来，在评价建模领域表现了应用潜力。它体现了“评价就是分类”的功能思想，使优劣判断思维认识由质变向量变模式转变。首先划分评判等级，对每个指标分别制定优劣评判标准和经典域，由关联函数将测量值转化为关联系数，关联系数加权合成关联度，关联度对应于不同等级，将等级与关联度合成特征值以后，由特征值分析医院绩效综合优劣水平，简明步骤如下：

其中c1，c2，…，cn为指标体系，v1，v2，…，vn为量值或区间；x1，x2，…，xn为对象P0实测值。

2．实证分析

确定待评判等级Nj共5个，分别为“较差”、“一般”、“中等”、“良好”和“优秀”。兼顾专家意见、医院实践、内涵意义和数据特点，尽量科学制定经典域和节域，见表1。

表1 指标体系、权重、经典域和节域

以某公立医院绩效指标体系和数据资料为载体，用物元分析法建立模型，分别研究各维度优劣情况。由经典域和关联函数步骤，将实测值关于等级转化为关联系数，见表2～3。

例如c11：ρ（12，Xi）＝｜12－（ai+bi）/2｜－（biai）/2；ρ（12，Xp）＝｜12－（0+25）/2｜－（25－0）/2。由关联系数公式Ki（12）＝ρ（12，Xi）/（ρ（12，Xp）－ρ（12，Xi）），依次算得－0．37，－0．14，0．20，－0．20，0．40。

表2 工作效率和医疗质量维度下实测值、关联系数

表3 社会效益、运营潜力维度下实测值、关联系数

围绕一级维度指标，将关联系数顺次加权合成关于各等级的关联度；将等级“较差”、“一般”、“中等”、“良好”和“优秀”依次用自然数1～5表示；将关联度归一化后与等级值加权合成计算特征值，然后再合并分析综合情况，关联度和特征值计算结果见表4。

表4 一级指标和综合情况关于各等级关联度、特征值

社会效益、医疗质量维度特征值分别为3．690，3．679，介于“3．5～4”，为“良好偏下”；工作效率维度特征值为2．839，介于“2．5～3”，为“中等偏下”；运营潜力维度特征值为2．427，介于“2～2．5”，为“一般偏上”。该医院总体情况特征值为3．395，介于“3～3．5”，为“中等偏上”。物元分析法适于多所医院不同维度及整体情况的评价，即依据标准进行独立建模分析后，顺次进行相对比较或排序。

3．传统方法

以TOPSIS法与灰关联法为代表，须群体对象参与方能有效，至少纳入两个以上参评医院，指标不须制定划分标准。因指标体系庞大及篇幅所限，仅以两个维度（工作效率、医疗质量）为算例，设计评价模型和验证比较。

（3）计算实现。以某6家公立综合医院工作效率和医疗质量维度下数据为载体，结果见表5。

表5 工作效率、医疗质量维度下测量数据

c16、c26、c27为低优指标，须正向化预处理消除指标趋势；然后所有指标作无量纲预处理消除量级或单位。

由TOPSIS法计算相对距离Ci：0．4708，0．4194，0．4408，0．4538，0．4380，0．5192；据此，医院排序为H6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。以灰关联法计算关联系数矩阵，加权合成灰关联度：0．578，0．491，0．536，0．570，0．530，0．604；据此医院排序为H6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。TOPSIS法和灰关联法思想类似但集结方式有差异，作为排序算法评价结果较类似，均为指标预处理后，以“相对距离”或“关联度”对多所医院按绩效优劣综合排序。物元分析法需要预设评判标准和测评数据，并且与前两种集结算法思想、结果形式不同。

讨 论

立足公立医院绩效指标体系构建与多种建模方法的应用实现，为管理决策提供考核依据与技术借鉴。在文献复习和专家访谈的基础上，用Delphi法从工作效率、医疗质量、社会效益和运营潜力筛选指标，以AHP法逐级分层赋予权重。指标体系符合公立医院绩效管理实际，将在后续工作中继续完善。以医院资料为载体，将指标体系、测评数据与数学方法纳入模型，多维度全方位整合信息并得到评价结果，这些建模方法有应用借鉴意义。

TOPSIS或灰关联法体现了“排序”思想，前者是计算每个医院与最劣医院“相对距离”，后者是计算每个医院与最优医院“相似程度”。传统方法要将绩效评价指标体系全都作正向或无量纲化处理，将多指标信息集结为“单指标”信息；须将所有参评医院全部纳入综合评价建模过程，由“单指标”进行相对比较、排序和择优。其共同的思路特点是“群体参与、信息集结、相对比较、排序择优”。如果不制定优劣标准，只是对同期大量医院横向之间或同医院各时期纵向之间寻求相对排序，TOPSIS或灰关联法均适用。

物元分析法须制定待划分优劣标准（经典域），将实测值转化为合成关联度和特征值后评判合理级别或水平，体现了“分类”思想。与传统思路不同，此法是在预先给定每个指标优劣划分标准的基础上，针对某个医院指标测度信息独立评判，根据指标划分标准、真实测度值综合分类，将等级关联系数加权综合为与各等级密切程度；不需要其他医院参照比较，也不需要所有医院参与，对于每个医院来说，是在预设标准（经典域）下独立实施的建模过程。其思路特点就是“预设标准、单独纳入、关联分析、评判分类”。如果预先制定等级及指标划分标准，只为将每个医院计算后单独划分优劣差异，物元分析法更为适用。

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［2］程薇，龙翔凌，范德惠．建立公立医院综合绩效评价指标体系的研究．中国卫生经济，2010，（9）：68-70．

［3］李燕燕，文进．我国医院绩效评价方法文献的计量研究．中国卫生事业管理，2011，（12）：898-890．

［4］汪耘，何雅静，李瑞波，等．三甲医院绩效评价指标体系构建研究．中国卫生统计，2013，30（4）：543-545，548．

［5］李春晖，方龙，胡靖琛．公立医院绩效评价指标体系及应用．中国卫生统计，2013，30（2）：267-269．

［6］方鹏骞，张治国，杨梅．TOPSIS法在医院绩效评价中的应用．中国卫生统计，2005，22（3）：169-170．

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［8］田敏，韩彩欣，孙艺，等．公立骨科医院临床科室绩效可拓评价模型研究．中国卫生经济，2011，30（4）：82-84．

（责任编辑：郭海强）

国家自然科学基金（81473071）；教育部人文社科课题14YJAZH101，15YJCZH087；山东自然科学基金ZR2015HL101；山东统计科研项目KT16230，KT16231；中华医学会医学教育项目2016ARW 007

△通信作者：李望晨