深静脉血栓集束化预防措施在重症监护病房重型颅脑损伤患者中的应用效果

吕建森，沈婷，吴立峰

深静脉血栓集束化预防措施在重症监护病房重型颅脑损伤患者中的应用效果

吕建森，沈婷，吴立峰

目的研究深静脉血栓集束化预防措施在重症监护病房（ICU）重型颅脑损伤患者中的应用效果。方法采用随机数字表法将159例ICU重型颅脑损伤患者分为研究组（=79）与对照组（=80）。对照组采取常规预防措施，研究组采用Autar深静脉血栓形成风险评估表对深静脉血栓形成风险进行评估，结合评估的不同风险结果制定不同的集束化预防性措施，比较两组股静脉及腘静脉血流速度、下肢肿胀、肺栓塞、深静脉血栓形成的发生率。结果治疗后，研究组股静脉与腘静脉血流速度均高于对照组（均＜0.05），下肢肿胀发生率低于对照组（＜0.05）。两组深静脉血栓形成发生率与肺栓塞发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。结论通过Autar深静脉血栓形成风险评估表评定ICU重型颅脑损伤患者DVT形成的不同风险，并针对不同风险患者施行不同的集束化预防措施，可降低了深静脉血栓形成发生率。

颅脑损伤，重型；深静脉血栓集束化；重症监护病房

深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内异常凝固所导致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。重型颅脑损伤患者由于存在长期卧床、制动、血管损伤和/或血液高凝状态等因素，是DVT的高发人群[1]。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大（5%～90%）[2]，即使进行了预防，DVT仍有较高的发生率[3]。为有效降低ICU重型颅脑损伤患者发生DVT的概率，2014年1月至2015年12月浙江省余姚市人民医院对该类患者行Autar DVT风险评估，根据评估结果施行集束化预防措施，取得了较好的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料重型颅脑损伤患者159例，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分3～8分，采用随机数字表法分为研究组（=79）和对照组（=80）。实验组男43例，女36例；年龄（42.38±12.5）岁；ApacheⅡ评分（23.7±3.9）分。对照组男46例，女34例；年龄（45.9±12.3）岁；ApacheⅡ评分（24.4±3.7）分。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取常规预防措施：进行肢体的被动活动，做到每天活动3～4次，每次10～20min。加强静脉通路的管理，尽量避免不必要的股静脉穿刺。若采用股静脉穿刺置管，每天评估股静脉留置必要，尽量减少深静脉导管在下肢静脉内的留置时间。同时监测患者的液体出入量，防止血液浓缩。采取梯度弹力袜或间歇式充气压力系统泵进行物理预防。以上预防措施均在接受过统一培训的护士指导下完成。

1.2.2 研究组在对照组基础上采用集束化预防措施，包括DVT风险动态评估、基本预防、物理预防、药物预防及专项质量控制管理等。具体如下：（1）对患者进行DVT形成风险评估：根据《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（第9版）》[4]，患者于入院后24 h内行Autar量表评估，得出首次评估结果，以确定患者下肢深静脉血栓发生的危险级别。手术结束后或者病情变化后再次进行评估。（2）基本预防：进行肢体的被动活动；评估患者股静脉留置必要，尽早拔除；监测患者24 h的液体进出量情况，防止血液过度浓缩。（3）物理预防：采用梯度弹力袜、间歇式充气压力系统泵及足底静脉泵等。①正确穿弹力袜：将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，手掌撑开，使足趾深入袜卷，用拇指为引导，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和小腿，达到应至之处。穿戴弹力袜时应每天观察下肢与袜子周长的配合度，保证不发生折叠。②充气压力泵可按一定顺序对小腿施压，加速下肢静脉的血流速度，此治疗根据医嘱每天进行。（4）药物预防：评估患者的颅内出血风险，针对出血风险小的患者应用那屈肝素钙针进行药物预防。（5）联合预防法：根据不同危险级别采取不同的预防措施，可考虑使用梯度弹力袜或间歇式充气压力系统泵+药物预防。（6）专项质量控制管理：将DVT预防列入质量控制的重要内容。采取二级质量控制，制定DVT预防的CheckList表单，由主管护士每天2次对患者的风险评估及预防措施执行情况进行填写。质量控制小组成员每天抽查主管护士DVT预防措施的落实情况，并汇总DVT预防的CheckList表单，每月进行数据分析汇总，召开质控会议进行全科室通报。

1.3 观察指标比较两组预防措施采用后股静脉及腘静脉血流速度；下肢肿胀、肺栓塞、DVT的发生率。

1.4 统计方法应用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用检验；计数资料比较采用检验。＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预防措施采取后股静脉及腘静脉血流速度比较预防措施采用后，研究组股静脉与腘静脉血流速度均高于对照组（均＜0.05）。见表1。

2.2 两组下肢肿胀、肺栓塞及DVT发生率比较两组DVT发生率与肺栓塞发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）；研究组下肢肿胀发生率低于对照组（＜0.05）。见表2。

3 讨论

为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委2015年下发的重症医学专业质控指标中就涵盖了DVT的预防率，国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）将DVT的预防作为十个评估项目之一，这表明DVT因其高发病率、严重后果越来越受到临床关注。颅脑创伤重症患者因存在手术、严重创伤、休克、长期卧床、肢体功能障碍、感染及中心静脉置管等危险因素，是DVT发生的高危人群，因此医护人员必须重视DVT的预防[5]。目前DVT的治疗方法还不成熟，最佳治疗方法还存有争议，因此重在预防。通过采用集束化的预防措施，将各种有循证证据的有效预防措施结合在一起，并使各项措施发挥最大作用，从而显著降低了DVT的发生率。应用集束化的预防理念在预防DVT项目的实施中，医护根据AutarDVT风险评估表对患者进行全面评估，确定不同危险级别，并做到了早期干预。集束化预防实行二级质量控制管理，通过CheckList表单的应用，能够落实患者的预防措施，防止DVT的发生。

本研究显示，研究组患者的DVT发生率低于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05），可能与观察时间较短有关。应用集束化预防措施较常规预防措施更有效，可明显降低DVT的发生率，从而可减少患者因颅脑损伤所导致的致残致死的危险发生率，减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量。

表1 两组不同预防措施采取后股静脉及腘静脉血流速度的比较cm/s

表2 两组不同预防措施采取后下肢肿胀、DVT及肺栓塞发生率的结果比较例（%）

[1]中华医学会重症医学分会.重症监护病房患者深静脉血栓形成指南[J].中国危重病急救医学,2009,21:514-517.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.017

R651.1+5

A

1671-0800(2016)12-1579-02

2016-06-15

（本文编辑：孙海儿）

315400浙江省余姚，余姚市人民医院

吕建森，Email:ljs@ yyhospital.cn