肾移植术后重症肺炎21例临床分析

陆菲婕，任义峰

肾移植术后重症肺炎21例临床分析

陆菲婕，任义峰

目的探讨肾移植术后重症肺炎的发病特点及治疗措施。方法回顾性分析21例肾移植术后重症肺炎患者的病原学检查、治疗方法和转归情况。结果21例中单一病原体感染6例（28.6%），两种及以上病原体感染9例（42.9%），不明病原体感染6例（28.6%）；治愈16例（76.2%），死亡5例（23.8%）。结论对肾移植后合并重症肺炎患者早期联合抗感染治疗，同时适当调整或停用免疫抑制剂。另外，早期的病原学检查有利于抗菌药物使用，呼吸支持、营养支持及连续性肾脏替代治疗等综合治疗措施有利于降低病死率，提高长期生存率。

肾移植；重症肺炎；病原；治疗

慢性肾脏病的发病率呈逐年上升趋势，而肾移植术已成为治疗终末期肾脏疾病的重要手段，肾移植术后感染，尤其是肺部感染，是肾移植患者术后主要死亡原因。因此防治肾移植术后的肺部感染，对于提高肾移植术后的长期生存率具有重要意义。肾移植术后患者免疫抑制剂应用下易合并重症肺炎，且发生隐匿，起病快，发展迅速，易发展成为急性呼吸窘迫综合征，治疗方式复杂，给患者的生存质量带来非常不利的影响。为此，笔者对收治的21例肾移植术后重症肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至

2016年6月宁波市鄞州第二医院收治的肾移植术后重症肺炎患者21例，其中男16例，女5例；年龄38～80岁，中位年龄63岁；发病时间为肾移植术后3个月至20年，其中3～6个月2例，6个月以上至20年19例。收集上述患者的临床资料，包括病原学检查结果、治疗方法及转归情况。

1.2 诊断标准参照中华医学会呼吸病分会2016年颁布的“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南”、2002年颁布的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）”[1-2]。重症肺炎的诊断参照美国胸科学会（ATS）2007年肺炎诊疗指南[3]及2016“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南”的重症肺炎诊断标准。

1.3 病原学及相关检查病原学检查通过反复行痰涂片及培养、咽试子涂片及培养、真菌的涂片和培养、痰液找抗酸杆菌及血培养等，培养阳性者行药敏分析。病情允许情况下行电子支气管镜肺泡灌洗作病原学检查。其他相关检查包括作细胞病毒（CMV）抗体/DNA、支原体抗体、血沉、PPD、结核感染T细胞斑点试验检测、1，3--D葡聚糖抗原（G试验）、半乳甘露聚糖抗原（GM试验）及乳胶凝集试验等。

1.4 治疗方法

1.4.1 抗感染治疗一般采用降阶梯综合抗感染治疗，在病原体明确之前常需经验性治疗，目前多采取“三联”或“四联”疗法，“三联”疗法指抗细菌、病毒、真菌治疗，“四联”疗法指抗细菌、病毒、真菌同时抗卡氏肺孢子菌、衣原体、支原体治疗。明确病原体后根据病原菌培养及药敏检测结果调整治疗药物。

1.4.2 呼吸支持治疗呼吸支持包括吸氧及机械通气治疗。入院后可给与鼻导管或面罩持续吸氧，若患者症状无法改善或加重，以及氧饱和度持续低于90%即给予持续无创机械通气，且根据患者症状、无创脉搏血氧饱和度（SpO2）监测、血气分析等随时调整通气参数，保持SpO2在90%以上，如SpO2不能维持则气管插管或气管切开辅助机械通气。

1.4.3 其他综合治疗及时下调免疫抑制剂用量或停吗替麦考酚酯（MMF）或环孢素视病情而定，密切监测病情及免疫抑制剂血药浓度，同时加用甲基泼尼松龙，补充人血白蛋白、丙种球蛋白等营养支持，纠正贫血，并予保护胃黏膜治疗，维持水电解质酸碱平衡，对于出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能异常、全身浮肿尿少的患者及时应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

2 结果

2.1 临床表现以发热起病17例，体温37.5～40℃，咳嗽、咳痰起病3例，以呼吸困难、胸闷气促起病无发热咳嗽l例，所有患者均逐渐过渡到有呼吸困难、呼吸频率增快；肺部体检发现啰音19例；白细胞计数升高16例，白细胞计数减少5例；胸片或胸部CT检查见双侧或者单侧肺斑片状阴影或模糊影（封二彩图1）18例，其中2例动态复查出现空洞（封二彩图2），肺间质性改变（封二彩图3）3例。

2.2 病原学结果21例患者中单一病原体感染6例（28.6%），其中单一细菌感染5例，单一真菌感染1例；两种及以上病原体感染9例（42.9%），其中两种及以上细菌混合感染3例，细菌和真菌混合感染2例，细菌和结核杆菌混合感染1例，细菌和巨细胞病毒（CMV）混合感染1例，细菌、真菌和CMV混合感染1例，细菌和卡氏肺孢子菌混合感染1例；不明病原体感染6例（28.6%）。检出的病原体以细菌为主，见表1。

2.3 转归本组采用“三联”疗法17例，采用“四联”疗法4例，1例痰涂片找抗酸杆菌阳性采用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺”三联抗结核治疗，1例肺泡灌洗液卡氏肺孢子菌阳性，在原有应用卡泊芬净的基础上加用复方磺胺甲噁唑。治愈16例（76.2%），死亡5例（23.8%）。死亡5例中多种细菌混合感染2例，细菌、结核混合感染1例，细菌、真菌和CMV混合感染1例，不明病原体感染1例。21例患者中6例吸氧后症状逐渐好转，8例予无创机械通气，7病情恶化改为有创机械通气，其中6例仅气管插管，1例气管插管后又行气管切开呼吸机辅助呼吸。行CRRT治疗9例，其中3例肺炎治愈后移植肾功能恢复，1例肺炎治愈后移植肾功能未恢复，最终行规律血透，其余5例死亡。

3 讨论

肾移植术后患者由于免疫抑制剂的应用，免疫功能低下，机会性感染概率增加，病情发展往往迅速而危重，而肺部感染是肾移植术后发生率高、感染程度重的并发症之一。肾移植后发生重症肺炎病情凶险，病死率高，病原菌检测困难，检出率低，且具有滞后性。免疫抑制剂的使用与其术后感染发生率的增高有着密切联系，有研究表明术后6个月内的感染更为严重[4]，但也有报道强调肾移植术后远期感染更为重要[5]。本文病例多为肾移植术后6个月以上，临床表现均为重症，提示肾移植术后远期感染不容忽视。Rubin等[6]在1981年最早提出肾移植术后“感染时间表”，其内容逐步完善，现一般分为3期，第1期为术后第1个月，易发生移植前潜伏的感染如细菌真菌结核感染；第2期为术后第2～6个月，以机会性感染多见，如CMV、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒、卡氏肺孢子菌、烟曲霉菌、念珠菌、结核杆菌及隐球菌等；第3期为术后6个月以后，以社区感染常见，病原体多为呼吸道病毒、肺炎链球菌及支原体等。但以上病原菌感染分界并不完全清晰，研究发现定殖的卡氏肺孢子菌仍然会在肾移植术2年后引起肺部感染[7]，本文1例卡氏肺孢子菌感染发生于肾移植术后10年，联合应用卡泊芬净和复方磺胺甲恶唑治疗后好转。

表1 检出病原体结果

细菌感染仍是肺移植术后患者最常见并发症，多发生在术后1个月内及6个月后，前者多为院内感染，主要病原体为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属居多；其次为革兰阳性球菌，以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等多见。后者主要是社区获得性肺炎，以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、军团菌等多见。Hoyo等[8]发现肾移植术后院内肺炎最常见的病原体是铜绿假单胞菌，约占26%；社区获得性肺炎最常见的病原体是肺炎链球菌，约占11%。本组病例移植6个月后有19例，均为社区获得性重症肺炎，检出细菌以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌最多，不符合一般社区获得性肺炎常见病原体，考虑与纳入患者均为重症及患者年龄偏大有关，老年社区获得性肺炎及医院获得性肺炎均以革兰阴性杆菌为主[9-10]，而重症肺炎与非重症肺炎相比，革兰阴性杆菌的发病率亦显著增高[11]。总体来说，混合感染仍是肾移植术后重症肺炎最常见因素，且耐药菌及机会致病菌多见，病原菌检出率低且滞后，应早期经验性应用“三联”或“四联”疗法逐渐降阶梯治疗，如病原体明确后立即针对病原体治疗。抗生素要尽可能覆盖所有可能的病原体，常见敏感抗生素有亚胺培南西司他汀、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺及替加环素等，一般需联合用药。本组1例痰培养及血培养均检出金黄色葡萄球菌病例，开始使用万古霉素持续高热不退，改为利奈唑胺后体温有所下降但未正常，肺部病灶进展较快并出现空洞，加用替加环素联合利奈唑胺后体温下降，肺部病灶逐渐吸收。

肾移植术后肺部感染起病隐匿，病情发展迅速，易发展为ARDS。对严重患者早期给予机械通气，提高血氧分压，改善肺换气功能，纠正组织缺氧状态，在肾移植术后重症肺炎的救治中具有一定的价值[12]。重症肺炎患者机体呈高代谢、高分解代谢状态，低蛋白血症常见。而器官移植后更易发生低丙种球蛋白血症，并且与术后感染率有关，有研究表明移植后1年内因低丙种球蛋白血症导致巨细胞病毒、真菌等呼吸道感染风险显著增加，并伴有较高的病死率[13]。加强营养支持，纠正低蛋白血症，补充白蛋白，有利于维持器官结果及功能，控制肺间质湿度进程，减少蛋白分解代谢，在肾移植术后重症肺炎的治疗中不容忽视。另外，CRRT对于移植肾功能受损或围手术期移植肾功能延迟恢复、重症感染至全身炎症反应具有重要治疗作用，有助于清除致病炎性介质、减轻肺水肿、进行更有效的容量管理及维持血流动力学稳定[14]。

总之，肾移植术后肺部感染病原菌呈多样性，但仍以细菌为主，真菌、病毒亦不少见，且多为混合感染，重症肺炎更是病情凶险，治疗难度大，综合治疗并加强各专业学科间协助显得尤为重要。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.024

R563.1

A

1671-0800(2016)12-1590-03

2016-08-15

（本文编辑：陈志翔）

315000宁波，宁波市鄞州第二医院

任义峰，Email：84479482@qq.com