绝经后女性宫腔占位156例临床分析

丁秀丽

绝经后女性宫腔占位156例临床分析

丁秀丽

目的探讨绝经后女性宫腔占位的病因及检查方法，提高恶性病变的诊断率。方法收集经B超诊断为宫腔占位的绝经后女性患者156例，分为异常阴道流血组及无症状组，均行宫腔镜手术，对其进行回顾性分析。结果绝经后宫腔占位以良性病变为主，其中子宫内膜息肉最多见，占60.3%（94/156）。出血组子宫内膜息肉、子宫内膜癌发生率均显著高于非出血组（均＜0.05），两组子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜增生发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。出血组观察到异型血管病例占11.5%(12/104)，其中6例病理类型为子宫内膜癌，2例为子宫内膜非典型增生；非出血组未观察到异型血管。结论绝经后宫腔占位性疾病以良性病变为主，主要子宫内膜息肉多见，有异常阴道流血患者需高度警惕子宫内膜癌、息肉恶变等可能，宫腔镜手术是明确诊断绝经后宫腔占位的主要方法。

子宫内膜肿瘤；癌；子宫内膜息肉；绝经后宫腔占位；宫腔镜

随着宫腔镜和超声等检查技术的提高和绝经后妇女对自身健康问题关注度的增加，对绝经后宫腔占位的检出率明显增多。在这些患者中有些有绝经后出血症状，而部分患者无临床症状。无症状的患者良性病变为主，子宫内膜息肉最常见，而有症状的患者，恶性病变的比率明显增高。吴琼蔚等[1]研究结果显示绝经后阴道流血的宫腔占位患者子宫内膜癌变率为37.37%，而无阴道流血的宫腔占位患者子宫内膜癌变率为4.89%。宫腔镜手术是明确诊断绝经后宫腔占位的主要方法，镜下可以明确宫腔占位的大小、形态，观察异型血管及周边内膜情况，精确摘除并进行内膜活检，从而提高绝经女性恶性病变的诊断率。笔者回顾性分析156例绝经后女性宫腔占位患者的临床资料。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年10月至2016年4月在浙江省湖州市妇幼保健院就诊的绝经后女性，B超检查诊断为宫腔占位并行宫腔镜手术及病理检查的156例患者。纳入标准：（1）绝经后妇女；（2）B超提示宫腔实性或囊实性占位；（3）无激素治疗病史；（4）除外宫内节育器患者，除外宫颈病变者；（5）均行宫腔镜检查手术，取出组织送病理学检查，无成形组织取出者行细胞学检查。156例绝经后宫腔占位患者，根据绝经后是否有阴道流血症状分为出血组104例，非出血组52例。出血组平均年龄（61.2±7.5）岁，平均绝经时间（7.63±2.1）年；非出血组平均年龄（62.7±7.8）岁，平均绝经时间（7.74±2.8）。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 诊断标准宫腔镜检查诊断标准参考文献[2]。组织病理学诊断参照参考文献[3]。疾病类型的最终诊断标准为宫腔镜及组织病理学的联合诊断。将宫腔占位性疾病分类为：子宫良性病变包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生及子宫内膜不典型增生；子宫恶性肿瘤包括子宫内膜癌、子宫肉瘤及子宫内膜息肉恶变等。

1.3 统计方法采用SPSS l7.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 绝经后宫腔占位性疾病分布绝经后宫腔占位以良性病变为主，其中子宫内膜息肉最多见，占60.3%(94/156)，其次为子宫黏膜下肌瘤19.2%（30/156），子宫内膜单纯性及复杂性增生占6.4%（10/156），非典型增生3.8%（6/156），子宫内膜炎4.5%（7/156），子宫内膜癌仅占5.8%（9/156）。

2.2 出血组与非出血组疾病病理类型比较出血组子宫内膜息肉、子宫内膜癌发生率均显著高于非出血组（均＜0.05），两组子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜增生发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

2.3 出血与非出血患者宫腔镜下表现出血组宫腔内膜充血状态，微血管网浅表、密集，弥漫性小出血点，部分病变者可见到异型血管紊乱分布于整个病灶表面，触之易出血，有些表面血管自病灶根部发出呈树状，分布、走形规则，病灶部分区域可见出血；非出血组镜下宫腔可见血管微细、分布稀疏、走形规律，病灶表面光滑，未观察到血管分布。出血组观察到异型血管病例占11.5% (12/104)，其中6例病理类型为子宫内膜癌，2例为子宫内膜非典型增生；非出血组未观察到异型血管。

3 讨论

3.1 绝经后宫腔占位性疾病分布过去认为，绝经后出血是恶性肿瘤的信号。近年来，随着宫腔镜技术的广泛应用，临床诊断的子宫内膜癌所占比例逐渐下降，绝经后出血多由非器质性因素和良性病变引起。本组显示，宫腔内良性占位性病变居首位，其中子宫内膜息肉最多见，而子宫内膜癌仅5.8%，略高于Menzie等[4]的结果，可能与样本中纳入病例不同有关。子宫内膜息肉是局部子宫内膜过度增殖形成的，好发于围绝经期，与雌孕激素受体体调节异常有关，与雌激素、炎症刺激有关，与细胞的增殖、分化等障碍存在一定联系，容易导致女性异常子宫出血。绝经后女性雌激素水平降低，Gul等[5]报道绝经前后息肉的ER、PR的改变不同，提示两者可能存在不同的形成原因。

表1 两组各种疾病类型比较例（%）

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一[6]；且近年子宫内膜癌的发病率有明显的升高趋势。宫腔镜和分段诊刮术均是子宫内膜癌术前诊断的有效手段，但宫腔镜在对子宫颈受累的判断方面更有优势，有助于子宫内膜癌的早期诊断、减少漏诊，从而有助于准确评估患者的术前分期、手术方式及预后。宫腔镜辅助分段诊刮术不增加子宫内膜癌患者腹水细胞学检查阳性的风险，且不影响患者的预后，是安全的子宫内膜癌的术前诊断方式[7]。

3.2 绝经后宫腔占位与出血的关系绝经后宫腔占位，无论那种疾病类型均可能导致阴道流血。绝经后卵巢萎缩，雌激素减少，子宫内膜萎缩，子宫黏膜下肌瘤萎缩，子宫内膜息肉萎缩[8]，阴道流血症状会减少，但子宫内膜息肉或肌瘤癌变也会导致出血。此外病灶血供减少，发生缺血、坏死及炎症也会引起出血。本文出血组子宫内膜癌占7.6%，明显高于非出血组。赵旸等[9]研究结果显示，在绝经后子宫内膜息肉患者中，出现绝经后出血症状者较无症状者患癌前病变或子宫内膜癌的风险增加4.08倍。有研究专门对子宫内膜息肉中有绝经后出血症状的211例患者进行研究，结果发现2.37%的患者发生子宫内膜非典型增生，0.95%的患者为子宫内膜癌[10]。Ferrazzi等[11]对152例无症状子宫内膜息肉者和770例绝经后出血的子宫内膜息肉患者进行比较，发现无症状组中仅1例发生子宫内膜癌，发生率较有症状组低10倍。证明绝经后出血是绝经后子宫内膜息肉恶变的高危预警信号。

3.3 宫腔镜对疾病诊治的优势宫腔镜可清晰地直视整个宫腔内的情况，了解宫腔的解剖和形态，能直观的看到子宫内膜的厚薄、色泽、血管走型、及宫腔粘连、异物等的具体位置、大小形态等，并且具有放大效应，且能观察到其他检查无法发现的细微病变，有效提高了诊断的准确率，减少漏诊。本组研究过程中观察到在宫腔镜下子宫内膜癌及癌前病变的异型血管数量及异型程度明显高于子宫内膜良性病变，而且宫腔镜下子宫内膜充血程度、出血点、微血管走型等均存在差异[12]。相比其他检查，宫腔镜下可直接行占位病变的定位活检或病变摘除，为疾病诊断提供了更精确的病理标本。目前牛津妇产科手册已将宫腔镜指导下的子宫内膜组织活检作为诊断子宫内膜癌的“金标准”[13]。Kudela等[14]通过分析研究宫腔镜对子宫内膜癌向腹腔扩散及患者生存风险影响，提示宫腔镜检查未明显增加恶性细胞向腹腔内播散的风险。迄今尚无关于宫腔镜检查影响子宫内膜癌患者生存及预后的研究报道，亦无证据显示接受宫腔镜检查较接受其他检查患者具有更差预后结局[15]。

[1]吴琼蔚,谢晖亮.绝经期子宫内膜增厚患者临床病理分市斤[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(1):49-51.

[2]夏恩兰,李白新.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,200l:81.

[3]陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京:人民军医出版社,2002:97.

[4]Menzies R,Ennis M.Significance of abnormal sonographic findings in postmellopausal wonlen with and without bleeding [J].Obstet Gynaecol Can,2011,33(9):944-951.

[5]Gul A, Ugur M, Lskender C, et al. Immunohistochemicalexpression of estrogen andprogesterone receptor in endometrial polypsand its relationship toel -inical parameters [J].Arch Gynecol Obstet,2010,281（3）:479-483.

[6]杨越波,李小毛,向阳.子宫肿瘤[M].北京:人民军医出版社,2011:190.

[7]李小毛,杨晓辉.宫腔镜辅助分段诊刮术在子宫内膜癌诊断中的价值[J].中华妇产科杂志,2015,50(2):120-124.

[8]张瑁,李建文.绝经后子宫内膜息肉Ki-67和Bcl-2的表达及病因探讨[J].天津医药, 2012,40(6):412-415.

[9]赵旸,李荣环,王睿,等.绝经后子宫内膜息肉合并子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌高位因素分析[J].中华妇产科临床杂志,2012,13(6):422-425.

[10] Anor L. Prevalence and characteristics ofendometrial polyps in patients with abnonnaluterine bleeding[J].Vojnosanit Pregl,2008,65:349-352.

[11] Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, et al. Howoften are endometrial polyps malignant inasymptomatic postmenopausal women Amulticenterstudy[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200:235e1-6.

[12]张颖,段华.窄带成像宫腔镜在诊断子宫内膜癌及内膜非典型增生中的价值[J].中国微创外科杂志,2012,12(6):481-484.

[13]夏恩兰.宫腔镜检查在子宫内膜癌中的价值[J].中国实用妇科与产科杂,2002,18(4): 199-201.

[14] Kudela M, Pilkar. Is there a real risk in patientWith endometrial carcinoma undergoingdiagnostic hysteroscopy（HSC）[J].EurJGynaecol Oncol ,2001,22(5):342-344.

[15] Revel A, Tsafrir A, Anteby SO, et al. Dosehysteroscopy proedure intraperitoneal spreadof endometrial cancer cells[J].Obstet GynecolSurvey, 2004, 59 (4): 280-284.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.030

R711

A

1671-0800(2016)12-1601-02

2016-09-09

（本文编辑：姜晓庆）

313000浙江省湖州，湖州市妇幼保健院

丁秀丽，Email：527692040 @qq.com