妊娠合并支气管哮喘132例诊治分析

涂荣祖，陈庆武，徐丘卡

妊娠合并支气管哮喘132例诊治分析

涂荣祖，陈庆武，徐丘卡

目的分析妊娠合并支气管哮喘孕妇母婴并发症的情况，并评价治疗效果。方法回顾性分析132例妊娠合并哮喘病例临床资料特点，观察其临床疗效以及母婴并发症情况。结果132例妊娠合并哮喘孕妇中，有效控制例数为123例，有效控制率为93.2%；未控制9例，均为病情严重程度为Ⅳ级患者。首诊后孕期中有哮喘急性发作的51例（38.6%），且均为病情严重程度Ⅲ级和Ⅳ级的患者。其中30例短期静脉应用了甲基强的松龙治疗，剂量80～200 mg/d，疗程2～5 d。病情严重程度分级越高，静脉应用糖皮质激素用药率也越高，Ⅲ级和Ⅳ级分别为52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差异无统计学意义（＞0.05）。控制组患者78例，非控制组患者54例。其中有2例患者因担心用药影响胎儿而要求中期引产。两组子痫前期或子痫、妊娠期糖尿病、早产和低出生体质量儿发生率差异均有统计学意义（均＜0.05），流产、产后出血、需手术分娩发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。结论妊娠合并支气管哮喘孕期的处理应包括患者的教育、病情的评估和监测、环境因素的控制以及合理的阶梯式用药方案在内的综合性措施，才能较好达到哮喘控制的目标，降低孕期母婴不良结局的风险。中度以上病情的患者，哮喘急性发作的快速控制通常需要短期全身应用糖皮质激素。

妊娠；哮喘；并发症；急性发作

妊娠期支气管哮喘可以导致一系列孕期母婴并发症风险的增加，是妊娠内科合并症处理中非常重要的临床问题之一，也是哮喘管理中的一种特殊情况。这一特殊时期既要控制哮喘从而降低母婴不良结局的风险，又要避免药物对胎儿可能带来的危害。美国哮喘教育和预防项目组织（NAEPP）1993年首次制定了妊娠期哮喘的治疗指南，并于2005年发布NAEPP 2004指南更新[1]，为妊娠期哮喘的用药提出了重要的指导原则。笔者收集2012年5月至2016年1月收治的妊娠合并哮喘患者的临床诊治情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集内科门急诊就诊的妊娠合并哮喘患者132例，年龄21～36岁，平均（26.5±7.6）岁；孕周11～39周，平均（28.3±8.9）周；其中孕前有哮喘史的86例（65.2%），孕期新诊断哮喘46例（34.8%）；37例28.0%有过敏性鼻炎及荨麻疹等其他过敏性疾病史（除哮喘外）。入选标准：单胎和首次妊娠；既往无除哮喘外其他心肺基础疾病史；既往有哮喘病史者，自末次月经至首次就诊时无哮喘发作或首次发作并就诊；妊娠期新诊断的哮喘患者需首次发作并就诊。排除标准：自末次月经至首次就诊时有大于一次的哮喘发作史；既往有糖尿病、高血压病史；有任何其他需使用或不宜使用糖皮质激素治疗，或不宜使用2受体激动剂治疗的相关疾病和临床情况。

1.2 治疗方法哮喘的诊断标准、病情严重程度的评估和控制水平的判断均参照文献[2]。哮喘控制阶梯用药方案参照NAEPP哮喘和妊娠工作组2004指南更新[1]。所有入选病例根据哮喘治疗前病情严重程度分级情况，分别给予不同的起始阶梯用药方案，尽快达到和维持哮喘的良好控制。132例患者临床分级诊治情况见表1。

督促患者每月定期复诊以评估哮喘控制水平，并根据哮喘控制水平决定升阶梯和降阶梯治疗。对于患者日常治疗基础上出现的急性发作建议立即就诊。积极消除或远离过敏源，积极防治呼吸道感染。根据低氧血症的严重程度采用不同的氧疗方式，氧疗目标：血氧分压（PaO2）≥70 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），血氧饱和度（SaO2）≥95%。立即给予速效2受体激动剂万托林反复间隔或持续雾化吸入，同时雾化吸入布地奈德。经初始治疗，1h内疗效反应不满意的及时给予短期静脉滴注甲基强的松龙。同时申请产科会诊评估胎儿情况，产科处理遵循产科意见。

在哮喘日常管理和急性发作处理的同时，重视对患者的教育，包括对哮喘的正确认识，对孕期用药疑虑的解释，和如何正确使用吸入装置等，以提高患者治疗依从性。

1.3 分组和观察指标所有病例至分娩结束时根据哮喘控制水平，按照中华医学会支气管哮喘防治指南（2008）标准，分为控制组（即指南中定义的完全控制组）和非控制组（包括指南中定义的部分控制组和未控制组）。观察两组子痫前期或子痫、妊娠期糖尿病、流产、产后出血、需手术分娩、早产、低出生体质量儿及先天性畸形儿等妊娠相关并发症的发生情况。

1.4 统计方法采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

132例妊娠合并哮喘孕妇中，有效控制例数为123例（93.2%），其中完全控制78例，部分控制45例；未控制9例（6.8%），均为病情严重程度为Ⅳ级的患者。

首诊后孕期中有哮喘急性发作的51例（38.6%），且均为病情严重程度Ⅲ级和Ⅳ级的患者。其中30例短期静脉应用了甲基强的松龙治疗，剂量80～200mg/d，疗程2～5 d。病情严重程度分级越高，静脉应用糖皮质激素用药率也越高，Ⅲ级和Ⅳ级分别为52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差异无统计学意义（=1.80，＞0.05）。

控制组患者78例，非控制组患者54例。其中有2例患者因担心用药影响胎儿而要求中期引产。两组子痫前期或子痫、妊娠期糖尿病、早产和低出生体质量儿发生率差异均有统计学意义（均＜0.05），流产、产后出血、需手术分娩发生率差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表2。

3 讨论

研究发现，妊娠合并哮喘孕妇，母体子痫前期、前置胎盘、妊娠期糖尿病及需手术分娩等风险明显增加；胎儿早产儿、低出生体质量儿及先天性畸形等风险也明显增加[3-5]。胡文胜等[6]报道，妊娠合并哮喘如病情未经控制可以明显增加母婴围产期并发症的发病率和病死率。笔者对132例妊娠合并哮喘患者，按指南要求进行了优化管理，使得哮喘总有效控制率达到了93.2%，妊娠期母婴各种不良并发症的发生率控制在一个较低水平，无一例先天性畸形儿出生。非控制组临床并发症的发生率均较控制组的为高，非控制组子痫前期或子痫、妊娠期糖尿病、早产和低出生体质量儿发生率均显著高于控制组（均＜0.05）。这说明哮喘的有效控制能够降低母婴不良并发症的发生率。

有研究发现合并哮喘的孕妇妊娠期间哮喘急性发作的发生率可高达6%[7-8]。而本组妊娠期哮喘急性发作的发生率则为38.6%（51/132），明显高于国外的数据；这可能因为本组新诊断的哮喘病例就有46例，占34.8%，且都是妊娠期首次发病而诊断，从而推高了哮喘急性发作的发生率。如果剔除这部分病例，既往哮喘史合并妊娠其在孕期哮喘急性发作的发生率则为6.4%（5/78），与上述报道接近。本组资料显示，哮喘病情严重程度Ⅲ级和Ⅳ级的患者孕期更容易出现哮喘的急性发作（58.8%），病情严重程度Ⅲ级和Ⅳ级的患者，为及时有效控制哮喘的急性发作，常需联合应用全身糖皮质激素治疗。本组资料在哮喘日常药物治疗上采用沙丁胺醇联合布地奈德吸入疗法，在哮喘急性发作时及时联合短期静脉应用甲基强的松龙，取得了较好的临床疗效，同时也没有出现药物导致胎儿不良情况的发生。

本组2例患者因始终顾忌用药对胎儿的影响，最终要求中期引产。也说明孕期哮喘管理中对患者的教育显得非常重要，也是取得良好治疗依从性的关键。指南通过大量现有研究表明，与药物治疗对母婴健康带来的潜在风险相比，哮喘未控制和哮喘急性发作本身对母婴的预后影响更大。

表1 132例妊娠合并哮喘患者临床分级诊治情况

表2 控制组与非控制组临床并发症发生率的比较例（%）

哮喘急性发作并不意味就要终止妊娠，即使重症哮喘急性发作经及时有效的治疗后仍可继续妊娠直至分娩。仅极少部分危重哮喘或哮喘持续发作，又同时合并其他产科严重并发症者，为防止胎儿窘迫及病情加重，可适当放宽剖宫产指征。本组剖宫产20例，均为重度子痫前期和前置胎盘等产科因素所致。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.032

R714.253

A

1671-0800(2016)12-1605-02

2016-06-09

（本文编辑：姜晓庆）

315012宁波，宁波市妇女儿童医院

涂荣祖，Email：turongzu@163.com