带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征效果分析

俞鹤松，李超光，郑自然

带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征效果分析

俞鹤松，李超光，郑自然

目的探讨带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征的临床效果。方法76例中重度肘管综合征患者，以单双号分组的方式分为观察组与对照组，各38例。观察组采用带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术进行治疗；对照组采用尺神经皮下前置术进行治疗。对比两组患者的治疗效果及随访情况。结果观察组患者有效率为68.42%，高于对照组有效率为（44.74%，＜0.05）；两组患者均随访12～18个月，观察组随访1年后总评分为（8.31±1.10）分，高于对照组的（6.24±1.08）分，差异有统计学意义（＜0.01）。结论带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征效果良好，操作简便，可最大限度地保护尺神经周围组织，保障尺神经的血供。

肘管综合征；尺神经前置术；显微外科

肘管综合征又叫做摩擦性神经炎、创伤性神经炎，是指由不同原因导致的肘部尺神经卡压[1]，以手部的尺侧感觉障碍与进行性的手部内在肌肉无力为主要临床表现，在临床中的发病率仅次于腕管综合征[2]。虽然肘管综合征的发病机制、解剖结构、病因、诊断标准以及治疗方法在过去一个世纪取得了大量成果[3]，但肘管综合征的治疗仍缺少规范化的诊治方案。尺神经前置术是治疗肘管综合征的有效方法之一，被国内外专家学者普遍认可，但不同尺神经前置术间的临床效果差异备受争议[4]。本文探讨带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术治疗肘管综合征的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取浙江省余姚市第四人民医院2011年7月至2013年12月收治的76例中重度肘管综合征患者，以单双号分组的方式分为观察组与对照组，各38例。观察组男27例，女11例；年龄44～81岁，平均(57.23±3.19)岁。其中中度肘管综合征12例，重度肘管综合征26例；单侧发病34例，双侧发病4例。对照组男25例，女13例；年龄42～84岁，平均(58.19±4.41)岁；其中中度肘管综合征13例，重度肘管综合征25例；单侧发病33例，双侧发病5例。两组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有的可比性。

1.2 入选标准及排除标准入选标准：（1）随访资料完整；（2）签署知情同意书的患者；（3）经Dell肘管综合征分级诊断为中度或重度的肘管综合征患者。排除标准：（1）患有精神疾病或其他疾病，不能正常合作与交流的患者；（2）术后随访资料不完整或术后失访的患者；（3）既往存在肘部外伤史或肘部手术史的患者；（4）未进行带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术与尺神经皮下前置术的患者；（5）保守治疗有效的患者；（6）经Dell肘管综合征分级诊断为轻度的肘管综合征患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组采取带血管蒂尺神经深筋膜瓣下前置术进行治疗：常规臂丛神经麻醉，于患者的上臂根部捆绑止血带。将患者患侧上臂外旋外展后，于肘后方的内侧以肱骨内上髁为圆心，作以长达12 cm的肘部内侧弧形切口，该弧形切口的前缘距离肱骨内上髁3～4cm。将皮下的浅筋膜向肘后方分离直至肱骨内上髁的后方，而后在屈肌及旋前肌的表面上做血管蒂位于肘部内侧，大小为4cm× 4 cm的深筋膜瓣。在显微器械的帮助下将尺神经、尺侧返动脉后支、尺侧上副动脉及尺侧下副动脉前移，分离尺神经干支，切断肘关节支并保留肌支。沿着尺神经走向近端游离神经直至距离肱骨内上髁8 cm，切断Struthers弓，向远端游离神经直至距离肱骨内上髁6 cm，将尺侧腕屈肌二头间腱膜切断。切除对尺神经造成牵拉与压迫的组织，若尺神经变硬或增粗，可对尺神经行束膜与神经外膜的松解术；对于无束间纤维化的患者松解尺神经干的外部瘢痕，并切除变厚的神经外膜、解除尺神经的外界压迫因素；对于束间纤维化的患者，则行束膜切开术以减压。最后将尺神经置于屈肌群与旋前圆肌的表面，将筋膜瓣的磨圆与肘部前侧的皮下筋膜做褥式缝合，操作时避免神经与筋膜下成角引起新的压迫。术后屈伸肘关节以检查尺神经的前置是否存在过度的扭曲与牵拉，防止新卡压形成。

1.3.2 对照组采取传统尺神经皮下前置术：常规臂丛神经麻醉，于患者的上臂根部捆绑止血带。将患者患侧上臂外旋外展后，以肱骨内上髁后侧1.5 cm处做长7 cm的纵向切口，切开是要注意前臂内侧皮神经，避免对其造成损伤。在纵向切口的内侧，与肱三头肌纵沟内、内侧肌间隔后寻找尺神经。沿着尺神经走向向下游离神经，将尺神经从肘管中游离至肱骨内上髁前侧的皮下，将深筋膜与切口前侧的皮下组织缝合，防止尺神经由皮下滑脱回到肘管内。在切开肘管时可适当分离尺神经主干与肌支，要特别注意切勿损伤指深屈肌肌支以及尺侧腕屈肌肌支。在游离尺神经时应控制游离长度，必要时切断关节支保证尺神经的前置完全。

1.4 疗效判定标准参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，其中尺神经修复后功能评定试用标准分为外形、屈指、感觉三个部分：（1）外形：无爪形畸形者评定为4分；轻度爪形畸形且不伴有肌萎缩者评定为3分；中度爪形畸形且伴有肌萎缩者评定为2分；重度爪形畸形且伴有肌萎缩明显者评定为1分。（2）屈指：屈指功能的评分为环指与小指TAM的平均值，TAM优者评定为4分；TAM良者评定为3分；TAM可者评定为2分；TAM差者评定为1分。（3）感觉：感觉恢复正常且两点分辨觉小于6 mm者评定为4分；触觉与浅感觉完全恢复且没有过敏者评定为3分；触觉与浅感觉少许恢复者评定为2分；皮肤深部痛觉恢复者评定为1分。总分在10～12分者评为优；总分在7～9分者评为良；总分在4～6分者评为可；总分在3分以下者评为差。

1.5 统计方法采用SPSS19.0统计学分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组治疗后优6例，良20例，可9例，差3例，总有效率68.42%；对照组优4例，良13例，可16例，差5例，总有效率44.74%，差异有统计学意义（2= 4.34，＜0.05）。两组患者术后均随访12～18个月，于随访12个月后比较两组患者的总评分，差异有统计学意义（=8.24，＜0.01）。见表1。

3 讨论

肘管综合征患者采取手术治疗还是保守治疗，至今尚无定论。但目前国内外专家学者普遍认为，存在确切病因的肘管综合征患者应尽早手术，解除外在压迫；对于无明显诱因，且症状轻、病程短的患者一般给予3个月的保守治疗，若保守治疗无效改行手术治疗[5]。有研究表明，近9成的肘管综合征患者接受保守治疗后病情可以得到缓解[6]。若患者肌萎缩十分明显，则应尽早缓解病变，提倡手术治疗。

治疗肘管综合征的手术方法主要有尺神经前置术、肱骨内上髁截骨术与原位松解术。目前尺神经前置术应用最为广泛，有肌下前置、肌内前置、深筋膜瓣下前置和皮下前置等四种手术方式[7]。肌内前置是争议最大的尺神经前置术，该术式可造成组织粘连，且术后出血较多，并发症常见[8]。

表1 两组患者随访总评分比较分

虽然尺神经皮下前置术操作相对简便，但该术式对尺神经伴行的血管保护不佳，极易在术后造成新的卡压，因而复发率较高。针对这个问题，笔者结合显微外科技术，应用显微外科技术可以很好地保护尺神经伴行血管，保障了尺神经前移后的血供充足，有利于患者尺神经功能早期恢复。显微镜下进行束间或外膜松解可以避免损伤神经，视野下神经结构清楚，瘢痕组织切除完全，对束间或外膜的松解彻底[9]。

通手术开始时要注意保护尺神经周围组织与血管，在游离深筋膜瓣时要特别注意保护肘部皮肤的血供，避免对皮下血管网造成损伤。术前给予止血带，术中要积极彻底地止血，防止瘢痕与局部血肿的形成。要仔细衡量深筋膜瓣的长度比例，采取横向褥式缝合以固定深筋膜瓣，在避免尺神经滑脱的同时要保证神经通道顺畅，避免术后对神经造成新的卡压，降低复发率[10]。术中要完全松解肘管、肱骨内上髁、内侧肌间隔、

Struthers弓及尺侧腕屈肌等引起尺神经卡压的结构。若手术中发现尺神经有变形、增粗或与周围结缔组织粘连等情况，要做束间或神经外膜的松解[11]。术者应在显微器械的辅助下进行操作，在肘关节屈伸运动时密切观察尺神经有力度，充分游离尺神经的肌支以及肘关节支，如有必要可选择离断肘关节支，将尺神经与其伴行血管同时游离前置[12]。

[1]顾玉东.腕管综合征与肘管综合征的临床分型现状与建议[J].中华骨科杂志,2011, 31(7):818-819.

[2]顾玉东.腕管综合征与肘管综合征功能评定标准的现状与建议[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(1):6-7.

[3]刘超,胡倩倩,周晋,等.肘管综合征患者尺神经及其支配肌肉的MRI表现[J].中华放射学杂志,2014,10:844-847.

[4]周炎,丰峰,瞿新丛,等.两种尺神经前置方法治疗肘管综合征的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(4):429-432.

[5] Soltani AM, Best MJ, Francis CS, et al.Trends in the surgical treatment of cubitaltunnel syndrome: an analysis of the nationalsurvey of ambulatory surgery database[J]. The Journal of hand surgery, 2013, 38(8): 1551-1556.

[6] Osei DA, Padegimas EM, Calfee RP, et al.Outcomes following modified oblique medial epicondylectomy for treatment of cubitaltunnel syndrome[J]. The Journal of handsurgery, 2013, 38(2): 336-343.

[7]张毅,向剑平,程钢,等.肘管综合征尺神经前置术式及疗效分析[J].实用医学杂志, 2012,27(23):4275-4276.

[8] Stutz CM, Calfee RP, Steffen JA, et al.Surgical and nonsurgical treatment of cubitaltunnel syndrome in pediatric and adolescentpatients[J]. The Journal of hand surgery,2012, 37(4): 657-662.

[9]游新茂,张智达,任应清.切开复位微型钢板内固定治疗Mason分型Ⅱ～Ⅲ型桡骨小头骨折效果观察[J],现代实用医学,2014, 6(2):166-167.

[10]李跃红,冯能.童军切开复位微型钛板内固定治疗掌、指骨骨折疗效观察[J].现代实用医学,2012,24(1):88-99.

[11] Ochi K, Horiuchi Y, Nakamura T, et al. Ulnar nerve strain at the elbow in patients withcubital tunnel syndrome: effect of simpledecompression[J]. Journal of Hand Surgery:European Volume, 2013, 38(5): 474-480.

[12]赵增斌,李哲,刘师良.空心钉内固定治疗成人肱骨髁间骨折23例分析[J].现代实用医学,2013,25(1):41-42.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.059

R322.85

A

1671-0800(2016)12-1650-03

2015-04-22

（本文编辑：吴迪汉）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民医院

俞鹤松，Email：yyyuhesong @163.com