品管圈活动降低ICU患者呼吸道多重耐药菌感染率的效果观察

盛芝仁，陈明君，林海燕，张红娟，施美梅，郭晓岚，吕琳

品管圈活动降低ICU患者呼吸道多重耐药菌感染率的效果观察

盛芝仁，陈明君，林海燕，张红娟，施美梅，郭晓岚，吕琳

品管圈；多重耐药菌；重症监护室

在我国医院感染中下呼吸道感染发病率占首位[1]。由于新型广谱抗生素的广泛应用，医院感染特别是多重耐药菌（MDRO）感染的患病率和病死率逐年上升，尤其重症监护室（ICU）患者，病情危重、复杂，以及侵袭性操作多等原因，病死率更高[2]。MDRO感染已成为医院感染管理的重要内容[3]。品管圈（QCC）是指由同一部门人员自发组成品质管理活动小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，以全员参与的方式对工作场所的质量管理项目进行分析，解决存在的问题，以达到提升工作质量的目的[4]。宁波大学医学院附属医院ICU 2014年3—10月以此为主题，开展QCC活动，呼吸道耐药菌感染率明显降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立QCC小组包括1名副主任护师、4名主管护师、5名护师、3名护士、1名呼吸师和2名住院医师，共16人。由副主任护师担任辅导员，对本次活动予以指导及建议。由圈员讨论选举1名护师为圈长，活动主题为降低患者呼吸道MDRO的感染率，圈名为蓝精灵圈，活动实施日期为2014年3—10月。

1.2 现状把握、设定目标及要因解析2014年4—5月ICU收治的537例患者的痰培养结果显示，感染33例，感染率为6.33%。本题的圈能力为55%；目标值=现况值－现况值×改善重点×圈能力，得出目标值=4.08%。圈员应用鱼骨图，从人员、气道、物品和环境方面进行分析，找出导致MDRO感染的原因，最终确定院感知识培训不够、环境消毒不到位、呼吸机管路护理不规范、气道护理存在不足、气道护理相关物品的管理、手卫生依从性不足为主要原因，见封四彩图1。

1.3 拟定对策

1.3.1 院感知识培训（1）由院感质控员负责每月1次院感相关知识培训，实习及进修生入科前参加院感知识培训。每季度进行院感知识考试，前3名进行奖励；（2）每天晨间大交班时由组长汇报科内MDRO感染情况，提高重视并关注MDRO患者的接触隔离落实情况；（3）制作MDRO监测表，及时反馈MDRO的分布与目标监测情况。

1.3.2 规范环境消毒（1）改用一次性消毒湿巾擦拭床单位及物表；（2）制定床单终末消毒流程，保洁员考核合格后方可上岗；（3）根据环境消毒要求制定不同频次的环境消毒核查表，要求保洁员每天对环境消毒的完成情况进行登记，院感质控员每天有重点的进行卫生检查。

1.3.3 规范呼吸机管路管理其主要问题为积水杯倾倒不及时，终末大积水杯倾倒不规范。对策：（1）副班同志轮流进行呼吸机管路安装考核，杜绝接口不易旋开的积水杯装入；（2）自制终末大积水杯排水管，方便大积水杯内冷凝水的引流；（3）利用简易装置抬高呼吸机延长管，防止积水返流入气道；（4）院感质控员、呼吸治疗师、组长加强督查，经常提醒床边护士。

1.3.4 落实人工气道常规护理（1）气囊压每班监测1次，使人工气道气囊压维持在25～30 cmH2O（1 cmH2O≈98 kPa）[5]。（2）声门下吸引4 h一次针筒抽吸，每次实际量记录流程单上，病例质控小组定期检查记录情况。对引流量多者（4 h抽吸量超过5 ml）2 h抽吸1次，做好交接班。（3）制作床头抬高角度标识，提醒床头抬高大于30°，每天2次组长监督床头抬高情况并记录。（4）加强口腔护理：口插管患者每天3次使用西吡氯胺含漱液进行口腔冲洗，每天更换牙垫及固定绳；气管切开患者每天2次使用西吡氯胺棉球进行口腔护理；没有人工气道的患者常规每天2次口腔护理，对于咳嗽咳痰多，又不会吐痰者按需床旁备口腔护理用品，随时进行口腔护理，保证口腔内无痰液潴留。

1.3.5 统一气道护理相关物品的管理（1）改用有盖的吸引连接管，用后头端盖帽子并挂于挂钩上，干燥保存，每天更换；（2）呼吸机雾化吸入器用后清洗干净，放于无菌治疗巾内保存，停雾化医嘱后送供应室消毒；（3）每张床头吊塔上备简易呼吸器，一人一用，终末送供应室消毒。

1.3.6 加强手卫生督查（1）加强宣教尤其是对新入科人员、学生、进修生的培训；（2）护士长、呼吸师、院感质控护士分别每周随机抽时间督查手卫生执行情况，观察对象包括ICU全体成员、护工、进修生、实习生以及来会诊的专科医生，存在问题当场提醒，并实名记录在手卫生督查表上，每月统计并反馈；（3）家属探视时间安排办公班护士负责探视人员的手卫生落实。

2 结果

呼吸道耐药菌感染发生率明显下降。2014年7—8月共收治649例，呼吸道耐药菌感染23例，感染率为3.54%。感染率由6.33%降至3.54%，出目标达成率为124%，进步率62.8%。呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，2014年4—5月VAP发生率为15‰，2014年7—8月发生率为8‰。VAP发生率明显下降。活动前后，全员在解决问题能力、责任心、沟通能力、学习积极性、团队凝聚力、集体荣誉感等方面都显著提高。见图1。

3 讨论

实施QCC可有效降低ICU患者呼吸道MDRO感染的发生率，同时也降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。本文结果显示，实施QCC后呼吸道MDRO感染的发生率为3.54%，QCC前发生率为6.33%。圈员应用鱼骨图，从人员、气道、物品和环境方面进行分析，找出导致呼吸道MDRO感染的原因，并对存在问题的进行分析，制订计划，及时提供并不断完善改进措施和方案，使ICU呼吸道MDRO感染管控措施更加科学化、合理化，做到了呼吸道MDRO感染患者早发现、早诊断、早隔离，有效降低了呼吸道MDRO的发生率，同时也降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。

实施QCC可提高护理人员感染控制措施的执行率。医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌。ICU的护士、护工手的微生物污染严重，接触患者污物后未洗手时手带菌率为100%[6]。物体表面、被服多个部位采样结果与患者痰培养或血培养的病原菌一致[7]。通过QCC使护理人员意识到尽管戴手套可以减少70%～80%的手污染，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免细菌的传播[8]，从而加强手卫生意识及提高手卫生执行率。

图1 无形成果雷达图

QCC是全员参与的团队活动，将科学管理和人性管理结合在一起，让团队成员自觉地参与活动，使自己享有更高的自由权、参与权、管理权[9]。QCC是一项尊重人性的质量管理活动，基于人人都想做好事情的理念，让每一位成员有热情参与工作，主动发现问题、解决问题，锻炼了个人的语言表达能力和观察能力，提升了自身的综合素质，并在工作中获得更大的满足感与成就感。

[1]冯照雷,张庆殷.痰中抗体包裹细菌对下呼吸道感染的诊断价值[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2):81-83.

[2]罗伟文,张伟强,罗伟雄.中心ICU医院感染监测结果分析[J].实用医学杂志,2009, 25:3265-3266.

[3]陈振华,刘文恩,邹明祥,等.ICU多重耐药菌定植调查及耐药性分析[J].中国感染控制杂志,2010,9(3):155.

[4]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州:浙江大学出版社,2010:24-25.

[5]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.

[6]王靖,赵应兰,杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药菌感染的体会[J].护士进修杂志,2010,25(9):860-861.

[7]韩黎,张高魁,朱士俊,等.医务人员接触患者前手卫生执行情况及相关影响的因素分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(10): 1135.

[8]许瑞宝,叶丽娟.预防多重耐药菌感染暴发流行的护理探讨[J].中国实用医药,2010, 9(26):215-216.

[9]倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究,2012,9(1):97-98.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.077

R37

B

1671-0800(2016)12-1679-03

2016-11-01

（本文编辑：孙海儿）

315020宁波，宁波大学医学院附属医院

盛芝仁，Email：498769997 @qq.com