替罗非班诱导严重血小板减少症的临床分析

刘田森

（潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261000）

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率的升高，冠脉介入技术得以飞速发展，与此相关的各种术式、理论日益成熟，其中替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中及术后的应用也越发广泛，但实际临床应用结果显示，替罗非班可能诱发严重血小板减少。如果把血小板＜9～10×109/L定义为血小板减少，则发生率为1.1%～1.3%，如果把血小板＜5×109/L定义为血小板减少，则发生率在0.4%～0.5%。血小板减少期间，对于已经行PCI术植入支架的患者如何进行抗栓治疗就变的更为棘手，本文选取我院PCI术后使用替罗非班过程中发生严重血小板减少的2例患者进行讨论。

1 一般资料

（1）患者男，64岁，因“活动时心慌、胸闷2年，突发胸痛2 h”入院，查体：P86次/分，BP 109/78 mmHg，双肺底可闻及湿性啰音，心电图示V1-V2导联病理性Q波，V1-V5导联ST段抬高0.1～0.8 mV，T波高尖，多导联ST-T改变。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）Killip Ⅱ级。患者入院后行急诊CAG示：冠心病三支病变，LAD开口可见70%狭窄，LADp可见100%闭塞，前向血流TIMI 0级。LCXp可见瘤样扩张，LCXd可见70%～90%弥漫性狭窄，OM1中段可见60%狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。RCAm内膜不规则，PL开口可见50%狭窄，PD中段可见50%节段性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级，经与患者及其家属沟通后行PCI术于LAD植入支架2枚，术中给予肝素8000 u，术后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液6 ml/h持续泵入。患者术后第1天查血常规示：PLT 10×109/L（危急值），右桡动脉、尺动脉穿刺处及皮肤采血处可见瘀斑，舌尖及唇间可见血泡。立即停用替罗非班，2 h后急查血常规示：PLT 5×109/L（危急值），皮肤黏膜出血征象未进展，考虑到血小板输注可能造成血栓形成风险，未予输注血小板。继续观察2 h后再次复查血常规示：PLT 4×109/L（危急值），给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40 mg静脉推注。2 h后再次急查血常规示：PLT 1.0×109/L（危急值），皮肤黏膜出血征象未见进展。继续观察2 h后再次复查血常规示：PLT 4.0×109/L（危急值），此后每隔2 h急查血常规，血小板水平逐渐恢复，术后第4天恢复至125×109/L，其间皮肤黏膜出血征象逐渐缓解。患者于术后第14天病情好转出院。

（2）患者男，75岁，因“发作性胸闷、憋气2年余，再发半年”入院，2年前曾于当地医院行PCI术植入支架2枚（具体不详），术后规律服用“拜阿司匹灵、波立维”等药物治疗。查体未见阳性体征，心电图大致正常，血常规示PLT 196×109/L。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛PCI术后。患者入院后第2天行CAG示：冠心病三支病变，LADp-m可见85%-95%弥漫性狭窄，D1近段可见80%管状狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。LCXp可见70%-80%弥漫性狭窄，LCXd可见75%～85%弥漫性狭窄，OM近段可见50%局限性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。RCA可见支架影，原支架内未见狭窄，PD开口可见70%局限性狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级。经与患者及其家属沟通，行PCI术于LAD植入支架1枚，于LCX植入支架2枚。术中给予肝素8000 u，术后给予盐酸替罗非班氯化钠注射液7 ml/h持续泵入。术后10 h复查血常规示：PLT 27×109/L，查体未见明显皮肤黏膜出血征象，立即停用替罗非班，密切观察。术后第2天复查血常规示：PLT 47×109/L，未见出血征象，此后每24小时复查血常规，血小板水平逐渐恢复，术后第5天恢复至102×109/L，病情好转出院。

2 讨 论

替罗非班是一种非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂，能有效减少支架内急性血栓栓塞风险，因而越来越广泛的应用于接受PCI治疗的患者，然而，RESTORE和PRISM-PLUS两项大规模研究显示替罗非班诱导的血小板减少症的发病率达1.1%和1.9%，其中重度分别为0.2%和0.5%。本文第1例患者急诊入院，术前未查血常规，无从得知其基线血小板水平，患者提供入院1年前当地医院血常规检查结果示：PLT 468×109/L，术前查体未见皮肤黏膜出血征象，术后12 h内出现重度血小板减少，考虑药物诱导的血小板减少可能性大，患者术前给予氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg负荷量抗血小板治疗，术中应用肝素8000 u，术后给予替罗非班持续泵入，具体哪种药物诱导血小板减少需认真鉴别。患者2年前因胸闷于我院就诊，诊断为冠心病，给予拜阿司匹林、波立维抗凝、抗血小板治疗，患者平素规律服药，1年前查血常规示PLT 468×109/L。患者本次术后出现血小板减少后继续给予用阿司匹林、波立维抗血小板治疗，仅停用替罗非班后血小板计数即明显较前回升，故考虑拜阿司匹林、氯吡格雷诱导的血小板减少可基本排除。本次患者术后出现重度血小板减少主要考虑为肝素诱导性血小板减少症（HIT）或替罗非班诱导性血小板减少症（GIT）。

本文2例患者术中均应用肝素抗凝，术后均给予替罗非班抗血小板治疗。第1例患者术后24小时内出现重度血小板减少，最低血小板水平1.0×109/L，皮肤黏膜出现明显出血征象。第2例患者术后10 h即发现血小板明显减少，最低血小板水平≤27×109/L，未见明显皮肤黏膜出血征象。2例患者均在停用替罗非班后观察到明显血小板水平回升，术后5天内均恢复至术前水平。从发病时间、血小板减少程度及恢复时间方面考虑，替罗非班诱导性血小板减少症诊断基本成立，可行HIPA及PF4检查以进一步明确诊断。由于我院不具备行HIPA及PF4检查的条件，故未予进一步检查。

替罗非班说明书中明确指出“在本品治疗前、推注或负荷输注后6 h内以及治疗期间至少每天要监测血小板计数、血红蛋白和血球压积（如果证实有显著下降需更频繁）。使用过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的患者应当考虑尽早监测血小板计数”，这一点在实际临床应用中经常被忽视。此两例患者应用替罗非班过程中发生严重血小板减少的实例提醒我们：临床应用替罗非班的患者一定要严密观察血小板计数并随时观察有无出血征象，一旦发生严重血小板减少，立即停用替罗非班以及其他抗血小板、抗凝药物是GIT治疗的关键，患者血小板水平多于1周内逐渐恢复正常，是否及早给予激素冲击治疗或输注血小板仍需进一步临床证实。

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