张骠教授治疗小儿积滞的经验

潘青青张骠

1．南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属第三医院

张骠教授治疗小儿积滞的经验

潘青青1张骠2

1．南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属第三医院

[目的]总结张骠教授治疗小儿积滞的经验。[方法]通过长期跟师学习，收集病案，加以分析和总结，并附代表性的验案佐证。[结果]历代认为小儿积滞表现以实证为主，或虚实并见，大抵以消导健脾和胃为治疗大法。张骠教授认为小儿积滞的病因终究于脾胃虚弱，实属标实本虚，临床常常虚实并见，治疗上不必待邪尽，应始终以运脾和中、理气消导为基础与原则。提出虚多实少者，运贵于补，补助于运，运补结合，兼顾消导；虚少实多者，运消结合，兼顾理气。同时注重小儿的调护，临证每给予合理嘱托。[结论]张骠教授治疗小儿积滞经验独到，疗效颇佳，值得进一步推广与研究。

小儿；积滞；食积；乳积；虚实夹杂；医案；张骠；专家经验

积滞为儿科常见病、多发病，小儿积滞病有“伤食”“食积”“食滞”“食不消”“乳滞”“乳积”等别名[1]，现指因小儿喂养不当，内伤乳食，停积胃肠，积而不化，气滞不行所致的一种儿科常见的脾胃病证[2]。临床表现主要为不思乳食，食而不化，脘腹胀满甚则疼痛，大便酸臭，或稀溏或秘结，可伴随有烦躁不安、夜卧啼哭，或伴有呃逆、呕吐等症状。久病失治者，可造成严重的营养不良或微量元素缺乏，可体现为生长发育迟缓、个子矮小、形体消瘦、精神疲乏等，引起家长们的急切关注。

张骠教授系南京中医药大学博士生导师，南京市名中医，拥有中医儿科临床、科研、教学经验30余载，勤求古训，中医功底深厚，治学严谨，学验丰富，对小儿脾胃疾病的诊治颇有见解。笔者有幸师从门下，得其言传身教，感悟一二，现仅将张师治疗小儿积滞的经验介绍如下。

1 病因病机

张师认为，小儿积滞的病位在脾胃，本病主要与先天不足、脾胃素虚，喂养不当、乳食内积，调护不周、后天薄弱有关，然最根本在于脾胃功能薄弱，小儿脏腑柔弱，形气未充，脾常不足，“成而未全，全而未壮”。张师对本病辨证首重虚实，次辨寒热，认为小儿脾虚与积滞常常互为因果，脾气虚弱则运化水谷功能失职，影响气机的升降，即脾气不得以升，胃气不得以降，故食滞胃肠，而成积滞。积滞日久，影响食欲，纳食渐少，脾胃获取的营养精微日渐欠缺，加之小儿生机蓬勃，生长发育迅速，对营养需求日益增大，故小儿素体更虚，更加影响脾胃功能。因此临床上小儿积滞常见脾虚夹积证型。另外，小儿脏腑娇嫩，易虚易实，易寒易热，乳食积滞日久亦可蕴而化热，故临床也常伴食积化热型的一系列症状，张师常对此灵活加减用药。

1.1 胎禀不足，脾胃薄弱 小儿脾常不足，胃尚怯弱，脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，脾胃虚则运化腐熟功能低下，稍有不慎，极易导致脾胃气机紊乱，升降失调，腐熟纳化功能下降，乳食积聚于胃肠，出现脾虚夹积等一系列症状。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃能健运，则气血化生有源，气血旺盛则后天之精足以充养先天，全身气机升降有序，病无从生起。正如《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。”故张师治疗小儿积滞时尤其重视调和脾胃。

1.2 喂养不当，乳食内积 当代社会背景下，家长过分关注孩子，缺乏科学喂养知识，而小儿心智尚未成熟，饥饱冷热不知自制，家长不恰当的喂养习惯令小儿饥饱无常，亦或过投肥甘厚味，或过于黏腻滋补，导致脾胃负担过重，中焦枢机转运失司，脾胃损伤，失于健运，乳食停聚胃肠，终成积滞。正如《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”张师指出，小儿脏腑娇嫩，为纯阳之体，稚阴稚阳，脾常虚，故不耐过于滋补之品。大补之品易滋腻碍胃，影响脾胃正常的腐熟运化功能，故小儿这样独特的生理特点，乳食更易积聚胃肠形成积滞。

1.3 调护不周，后天薄弱 小儿脾常不足，胃且娇嫩，多种因素均能损伤脾胃，导致脾失健运、胃纳失司，脾气不升、胃失和降，乳食停滞而成积滞。饮食起居方面，《管子》最早提出“起居不时，饮食不节，寒温不适，则形体累而寿命损”。饮食喂养方面，《万氏家藏育婴家秘》则云，“小儿宜吃七分饱，谓节之也”，强调了小儿饮食应适当节制。另外饮食偏嗜也不容忽视，正如《景岳全书》所云，“小儿饮食有任意偏好者，无不致病”。

2 治法方药

基于小儿生理特点和发病机制，张师认为小儿积滞以脾胃虚弱为本，虚可致实，实亦可致虚，实属本虚标实，即脾胃薄弱既是因，又是果，由因致果、果更害因，治疗关键在于固护脾胃。基于此，本病临床以脾虚夹积证型偏多，治疗上以运脾和中、理气消导为基础和原则。其中虚多实少者，运贵于补，补助于运，运补结合，兼顾消导；虚少实多者，运消结合，兼顾理气。即在固护中焦的基础上，标本虚实兼顾，运消兼施，运补并用。

常用药：太子参、茯苓、白术、苍术、木香、青皮、陈皮、山药、白扁豆、炒麦芽、炒谷芽、生山楂、焦六神曲、炒鸡内金、枳实、炙甘草。太子参、茯苓乃清补之品，健补脾气，补而不滞。太子参兼可养阴生津，茯苓入脾、心二经，健脾，兼补心。白术乃补脾要药，健脾燥湿，守而不走，苍术芳香悦胃，醒脾助运，疏化水湿，走而不守，为运脾要药，二药有补运兼施之功。正如《本草崇原》谓：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”山药、白扁豆助上药健脾益胃和中，固护后天之本。青皮、陈皮、木香三药实为益黄散主药，三药合用，既能起到芳香醒脾开胃、行气助运和中之效，又避免单用健补脾气之药对于积滞患儿有稍呆则滞之嫌。炒二芽、生山楂、焦六神曲和炒鸡内金均为消食化积之属，加枳实一味更增消食导滞、运脾开胃之效。炙甘草缓和诸药，以助和中。诸药合用，病速痊愈。见肺脾气虚症状明显者，加炙黄芪、党参以补肺益脾；夜寐烦躁不安者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；大便干结者，加决明子或牵牛子润肠通便；口中秽气、舌苔黄腻、大便不爽者，加炒黄芩、连翘清中焦湿热和清积热；正当暑热季节，加佩兰、荷叶解暑化湿；有胃阴不足之象者，酌加麦冬、天冬或玉竹等养阴益胃；肺肾阴液不足者，加制黄精、女贞子等填补肺肾阴精；血虚者，加鸡血藤、当归补血活血，随症灵活加减。

论小儿积滞，张师指出必先以调理脾胃为王道。中焦城墙坚固，邪遂难攻，正气坚守，方能敌邪。正如《内经》云，“正气存内，邪不可干”，遂治疗中围绕运脾和中、理气消导为中心以调护脾胃。而调脾须记三法，即醒脾、运脾、健脾，故予芳香化湿药醒脾开胃，配行气导滞药运脾消积，再以清补脾气之药健脾益气以安防守之后盾，三步走使脾气舒展，脾运得复。然则用清补健脾之品，不致脾胃呆滞，使之受补，体现运补结合，且与消食导滞药同用，不会克伐生机。另外消食健胃药与行气导滞药同用，体现运消结合，给邪实以出路，积滞自消。这样调和脾胃、固护后天之本，使脾气得升，既复正气之衰，又兼顾消导之用，恰合胃顺降之习性，即去邪实之盛，随症加减，用药轻灵活变。运、补、消之法随虚实偏倚情况灵活地结合运用，全程中注重固护中焦，安和脾胃，使归于平，正宗“治中焦和衡，非平不安”之策，可谓平淡中见功夫。

3 适当调护

张师强调，此类患儿具有易积滞的体质状态，若稍不注意调护，便会引发积滞。临床上不仅会表现为食积，还可导致小儿厌食、发热、腹泻、腹痛、夜惊、乳蛾、咳嗽、遗尿等其他疾病。因此小儿调护在防治小儿疾病中至关重要，症状不重者配合小儿捏脊法、董氏指压法、经络调摄技术、语言心理诱导等不失为很好的选择[3-8]。脾胃病患儿更应注重合理饮食、规律生活，多吃瓜果蔬菜，适当增加粗粮的比例，少食多餐，否则不良的饮食习惯或失衡的饮食结构易致小儿出现常与食积并见的厌食症状[9]。另外，勤晒太阳、适当户外锻炼、循循善诱的教导方式和营造的用餐氛围同样起着重要的影响作用。

4 病案举例

4.1 虚少实多型：运消结合，兼顾理气 患儿，男，7岁，2016年9月9号初诊。主诉“食量下降，食欲减退，嗳气呃逆2周”。患儿平素嗜食零食、油炸和荤肉之类，近半年来，逐渐出现饭后呃逆，当时未予重视。近2周来纳谷渐少，食欲下降，呃逆频繁，手心发热，额头和胸口易汗出，寐中啮齿，口干少饮，大便偏干，即诊见舌红、苔黄腻。拟运脾理气化湿、清热消导和中之法。茯苓、白术、藿香、佩兰、砂仁后下、炒麦芽、炒谷芽各10g，枳壳、木香、陈皮各6g，佛手片10g，甘草5g，5剂，水煎服，150mL，2次/日。9月15号二诊，呃逆次数减少，食量稍增，出汗见少，舌红苔薄黄腻。上方去佩兰，加炒黄芩、白豆蔻后下各6g，焦山楂、焦六神曲各10g，5剂，同法服用。9月21号，三诊，诸症改善，原法进行：茯苓、姜半夏、白术、白扁豆、佩兰各10g，藿香、枳壳各6g，炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、焦六神曲各10g，白蔻仁后下、砂仁后下、青皮、陈皮各6g。7剂，同法服用。四诊，诸症若失，以院内制剂青陈合剂、疳积合剂巩固疗效，后间断随访半年，无恙。

按语：张师认为，此病案终究于脾失健运、胃纳失司，此患儿脾胃薄弱，饮食偏嗜和暑令诱因使内外之湿相合，更加困遏脾气，影响脾胃气机升降功能，故治疗上先醒脾运脾，为消导做好铺垫。二诊时湿去大半，脾气舒展，脾运渐复，施加清热消导和中药。三诊时诸症若失，唯恐脾胃初复尚怯弱，增健脾助运、理气开胃之功来进一步固护脾胃。

4.2 虚多实少型：运补结合，兼顾消导 患儿，男，7岁，2015年9月24日初诊。主诉“食欲减退、纳谷欠馨半年余，加重1周”。诉大半年来食欲下降，不思乳食，纳谷欠馨，近一周来症状明显加重，伴夜寐烦躁不安，辗转反侧，寐中啮齿，形体欠丰，精力欠盛，大便干，2~3日一次，即诊见舌边红、苔薄白。拟健脾助运、和中开胃之法。处方：太子参10g，麦冬、陈皮、柏子仁、鸡内金各6g，白扁豆、山药、茯苓、白术各10g，决明子、木香、枳壳各6g，14剂，水煎服，150mL，2次/日。同年10月8日复诊，二便调畅，夜寐烦躁减轻，时有盗汗，食欲见改善。拟原理法进行：太子参、茯苓各10g，白扁豆、荷叶、枳壳、炒鸡内金各6g，焦山楂、焦六神曲各10g，陈皮、青皮、五味子各6g，煅龙骨先煎、煅牡蛎各15g先煎，炒白术、山药各10g。7剂，同法服用。同年10月15日复诊，诸症若失，拟浓煎剂巩固调理：太子参、茯苓、山药、当归、炒白术各10g，鸡血藤、女贞子、陈皮、青皮、生山楂、枳壳、木香各6g。30剂。随访半年，无恙。

按语：张师指出，气行于阳则阳分之气充盛，阳主动，昼日方能清醒而寤，精力旺盛充沛，反之，气不能正常行于阳，则精力欠盛。气行于阴则阴分之气充盛，阴主静，夜间方能目瞑安寝，安卧熟睡，反之则寐不能安。正如《内经》云：“胃不和则卧不安。”此病案张师从调理脾胃气机入手，气机如常，脾胃安固，积滞自消，夜寐自安。另根据兼证随症加减。浓煎剂善后，患儿脾胃功能得固，防护之力更强，积滞遂难再起。

5 结语

张师提出，小儿生理病理特点独特，积滞非一日所成，用药不可操之过急，究病因、循证候、理清理法，做到清补不碍滞，消导不克伐。标本兼顾，运脾和中、理气消导理念贯穿始终，并始终不忘固护中焦、安和脾胃，根据虚实偏倚灵活应用运补和运消二法。虚多实少时，运补结合，兼顾消导；虚少实多时，运消结合，兼顾理气。另外，家长的合理喂养也同样重要。小儿疾病尤其脾胃病，三分靠药、七分靠养，喂养氛围、说教方式、膳食结构、户外活动和锻炼强度等等均起着举足轻重的作用。脾喜燥恶湿，所以此病有明显的季节特点，在夏季和长夏时节，家长更应该注意做好防护措施，切忌贪凉而饮冷过多，勤晒被褥，少去或不去潮湿的地方，适度晒太阳，多运动以促进湿气的排泄。多方面兼顾，才能根本上解除患儿疾苦。

[1]侯树平.积滞病名源流及学术争鸣[J].中医药信息,2008,25 (3):82-83.

[2]汪受传,俞景茂.中医儿科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009:4.

[3]陈秀明,殷明.清热导滞推拿法治疗小儿积滞乳食内积证临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(10):68-69.

[4]郑军等.冯氏捏脊疗法治疗小儿积滞经验[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(2):103-104.

[5]王树霞,韩海琼,陈伟斌.董氏指压法治疗小儿积滞临床疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2015,22(10):21-24.

[6]殷婷.捏脊辅助治疗婴幼儿积滞40例观察[J].内蒙古医学杂志,2015,47(9):1079-1080.

[7]王晓鸣,武晨亮.经络调摄技术在婴幼儿保健中的应用[J].中医儿科杂志,2008,4(1):40-41.

[8]郭小萍.小儿积滞证之调护[J].基层医学论坛,2012,16(2): 236-237.

[9]杨丽娟,陈爱珍.小儿厌食症的病因分析[J].浙江中医药大学学报,2010,34(3):460-461.

The Experience of Professor ZHANG Biao in the Treatment of Infantile Dyspepsia

PAN Qingqing1，ZHANG Biao2
1.Nanjing Chinese Medical University, Nanjing(210029);2.The Third Affiliated Hospital of Nanjing Chinese Medical University

[Objective]To introduce the experience of Professor ZHANG Biao in the treatment of infantile dyspepsia.[Methods]Through the long-term study with Professor ZHANG,large amounts of medical records are collected and generalized,so that the experiences concerning infantile dyspepsia are summarized,when and how to choose activation,tonification or digestion depends on excess and deficiency,and proven cases are presented.[Results]It is thought that infantile dyspepsia mostly belongs to excess syndrome,or excess syndrome combined with deficiency syndrome,so the treatment is heiping digestion,tonifying spleen and harmonizing stomach.Professor ZHANG thinks that the cause of children's dyspepsia is the weakness in spleen and stomach eventually.It is characterized by excess in syndromes and deficiency in root causes.Its clinical manifestations are concurrence of excess and deficiency.As for the treatment,there’s no need to wait for the pathogenic qi to disappear.The basic principle of treatment is always to activate the spleen,regulate qi and help digestion.Professor ZHANG raises that syndromes with more deficicency than excess are treated by activating spleen,which is complemented by tonification.That is to say,activation and tonification are combined,while helping digestion is considered,also.But as to syndromes with more excess than deficiency,the treatment will be activating spleen combined with helping digestion,also with regulating qi.He also cares for children’s regulating and giving reasonable advice.[Conclusion]According to the children’s characteristics of physiology and pathology,we should pay more attention to excess and deficiency to choose better method,at the same time,proper feeding and teaching are also important.

infantile;stagnant;dyspepsia;milk accumulation;concurrence of excess and deficiency;medical cases;ZHANG Biao;professor's experience

R720.5

：A

：1005-5509（2017）05-0394-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.012

2016-12-08）