放射状切口与横切口在保留NAC的乳腺癌改良根治术加I期假体植入重建术中的手术效果对比分析

梁 婧 高学平 林 农 陈文霖

放射状切口与横切口在保留NAC的乳腺癌改良根治术加I期假体植入重建术中的手术效果对比分析

梁 婧 高学平 林 农 陈文霖

目的 对比保留乳头乳晕的乳腺癌根治术+I期假体植入重建术中两种手术切口方式对术后并发症的影响，探讨保留乳头乳晕的乳腺癌根治术+I期假体植入重建术不同手术切口方式的差异性。方法 回顾分析我科收治并手术治疗的98例乳腺癌患者，随机分为横切口组和放射状切口组，比较两组切口方式术后瘢痕长度，皮下积液发生率、乳头乳晕坏死率的差异性。结果 在本实验中，放射状切口组术后瘢痕短，皮下积液、乳头乳晕缺血坏死的发生率少于横切口组，皮下积液发生率两组差异不具有统计学意义，术后随访7～19个月，患者满意度高于横切口组。结论 放射状切口术后瘢痕短，皮瓣愈合好，瘢痕不易暴露，外形美观。术中胸大肌后间隙、腋窝暴露充分，清扫淋巴结较彻底，乳头乳晕血供好，患者满意度提高。

乳腺癌；硅胶假体；乳房重建；切口类型

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一［1-2］。随着对乳腺癌诊断技术的不断提高，早期乳腺癌的诊断率也在提升，在肿瘤根治的同时，乳房重建已成为乳腺癌综合治疗中的一部分。保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术加I期假体植入术手术相对简单，手术时间短且创伤比较小，目前被越来越多的患者所接受。但术后并发症如皮下积液、乳头乳晕坏死、假体外露等，延长了住院时间并影响术后综合治疗，严重者造成假体取出，术后乳头乳晕缺失，导致手术彻底失败，给患者和术者带来诸多困扰，影响术后外观和患者满意度［3］。本文通过对比两种不同手术切口方式术后瘢痕长度，对皮下积液及乳头乳晕坏死率的影响，探讨乳腺癌改良根治术+I期假体重建术中不同手术切口方式在手术效果中作用。本论文统计2015年1～12月我科应用放射状切口和横切口的保留NAC的乳腺癌改良根治术+I期假体植入术患者共98例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2015年1～12月我科收治并行保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术+I期假体植入重建术的乳腺癌患者98例进行回顾分析，根据切口类型分为两组：放射状切口组48例，均为女性，年龄28～57岁，平均年龄（41.0±7.6）岁，中位年龄41岁，其中Tis及Tmic者8例，T1 25例，T2 15例，右侧22例，左侧26例，行腋窝淋巴结清扫20例；横切口组50例，均为女性，年龄29～72岁，平均年龄（43.0±8.3）岁，中位年龄42岁，其中Tis及Tmic者15例，T1 20例，T2 15例；右侧27例，左侧23例，腋窝淋巴结清扫17例。患者基线资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。患者均符合下列条件：（1）患者有强烈的保留乳头乳晕、乳房再造的意愿。（2）肿瘤位于上象限及外上象限，肿瘤为单发，且与胸肌及表面皮肤无粘连。（3）肿瘤至乳晕边缘距离＞2 cm。（4）乳头、乳晕检查无癌浸润征象，乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。（5）钼靶片上无广泛的钙化点。肿瘤与乳头、乳晕之间无异常阴影相连［4］。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 据肿瘤位置选择放射状梭形切口或横梭形切口（含改良的横梭形切口），术前穿刺确诊者直接行改良根治术，未确诊者先取肿块表面放射切口或横切口行肿瘤完整切除，送快速病理确诊乳腺癌。以肿瘤为中心，放射状梭形切口或横梭形切口，切口皮缘多点冰冻确认无癌浸润［5］。乳头下组织多点冰冻确认无癌浸润［6-7］。前哨淋巴结活检阴性者不进行腋清，阳性者按常规行腋窝淋巴清扫后［8-9］，冲洗创面，更换手术器械及手术衣，沿胸大肌中央顺肌束方向切开，直视下电刀分离胸大肌与胸小肌间隙至乳房下缘，必要时断开胸大肌下端及内侧起点，充分游离下方及内侧至原乳房边缘处，根据健侧乳房体积及切除腺体量放入合适大小的假体（150～300 ml），调整假体的位置，胸大肌缝合关闭，腋窝、胸壁放置引流管，缝合皮肤切口。

1.2.2 皮下积液、皮瓣坏死、乳头乳晕坏死及患者满意度的判断标准 皮瓣坏死［10］：皮瓣变黑，切开不流新鲜血。皮下积液［11］：局部皮瓣隆起，触之有波动感或局部穿刺抽出液体。满意度主观标准：优良：患者自觉满意：尚好：患者认为“还可以”、“比没有好”；差：患者有后悔感，认为“比没有还难看”。

1.3 统计学

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放射状切口和横切口两组术后瘢痕长度的比较

两组患者术后瘢痕长度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组皮下积液情况比较

放射状切口组发生皮下积液4例，经换药穿刺抽液后皮瓣贴合；横切口组发生皮下积液8例，其中1例继发感染导致假体取出，7例经穿刺抽液或放置引流管后皮瓣II期贴合，见表2。

2.3 两组皮瓣坏死及乳头乳晕坏死情况比较

放射状切口组发生切口皮瓣坏死1例，坏死部位为切口边缘，经清创缝合后II期愈合，术后1周发生乳头乳晕表皮结痂27例，术后1个月余脱痂乳头乳晕成活，其余病例术后无血运障碍，全部48例乳头乳晕完全成活；横切口组切口边缘皮瓣坏死4例，导致假体外露取出4例，乳头乳晕完全坏死术后乳头乳晕缺失1例，乳头乳晕部分坏死1例，见表3。

2.4. 放射状切口和横切口两组患者满意度的比较

两组患者满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

乳腺癌患者乳房切除后，不仅影响了女性的体态美，严重影响了患者的身心健康，甚至危及到患者的人际关系和家庭稳定。因此在不影响乳腺癌治疗的情况下，保持乳房的完美形态是目前乳腺癌治疗模式的发展趋势。保留乳头、乳晕及部分乳房皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻行硅胶假体植入乳房重建术，相对于自体组织移植乳房重建术，继发损伤小，加之患者对大手术恐惧引起的心理抵制，使其成为大部分患者首选的手术方案。手术既重建了对称的乳房体积又保留了真实的乳头乳晕，避免了II期乳头乳晕重建带来的术后并发症及外观的种种不满意，不影响乳腺癌的辅助治疗和远期疗效，能同时满足肿瘤治疗和形体美容两个方面的要求［12］。

表1 两组患者术后瘢痕长度比较

表2 两组患者皮下积液情况比较

表3 两组患者皮瓣坏死及乳头乳晕坏死情况比较

表4 两组患者满意度比较

手术的两个要素保留的乳头乳晕完全存活且感觉和勃起功能有不同程度恢复及假体的成功植入对于手术至关重要。但临床上，常常由于术后并发症如皮下积液、皮瓣坏死等导致手术效果不满意甚至彻底失败［3］。本文通过对比放射状切口及横行切口的术后并发症发生率，我们发现，与横向切口相比，外上象限放射状切口缩短，术后瘢痕缩短，减少了术后恢复期内因瘢痕增生引起的瘙痒疼痛等主观不适，且外上象限切口可为内衣遮挡，获得更美观的效果。同时放射切口虽然较横切口短，但由于其顺胸大肌肌纤维方向，可更好的暴露胸大肌后间隙，直视下电刀分离腔隙止血更彻底，术后出血减少，减少了皮下积液的发生率及皮下积液的量。同时助手尽可能向外上将腋窝皮肤进行牵拉，腋窝暴露也较为良好，如果熟悉解剖，充分游离皮瓣，不会对腋窝淋巴结清除有影响。

目前普遍认为乳晕的血液供应一般由深浅两套系统提供：浅部血供系统位于乳晕真皮层下血管网；深部血供系统来自乳腺腺体深部。在保留乳头乳晕改良根治术中，来自深部的血运中断，只能靠乳晕真皮下血管网供血［13］。孙家明等［14］采用血管铸型方法发现，胸外侧动脉、胸廓内动脉第二肋间穿支是乳头乳晕主要供血动脉。王砚东［15］等通过尸体解剖亦发现胸外侧动脉由腋动脉第2段发出，于胸大肌外侧缘下行，较表浅，于距皮肤1.0～2.5 cm的皮下走形并分支进入乳腺皮下及腺体供应外侧约整个乳腺2/5的血运，胸外侧动脉在乳晕外上方有1分支较粗大、固定，供应乳头乳晕。胸廓内动脉的肋间穿支及肋间动脉穿支动脉走行层次同胸外侧动脉一致，均较表浅，没有进入乳腺的大分支，最粗大分支与最粗大的胸外侧动脉分支相对应，在乳晕周围形成吻合血管网提供乳头乳晕血供。放射状切口位于外上象限，乳腺皮瓣内侧及外下血供无破坏，外上切口平行于胸外侧动脉走行，对胸外侧动脉分支血供影响小，从而保证了乳头乳晕复合体的血供。而横切口虽内侧平行肋间动脉及胸廓内动脉，但外侧部分切断了部分甚至大部分胸外侧动脉的血供，故造成皮瓣坏死及乳头乳晕坏死发生率提高。

综上，外上象限放射状切口较横切口，术后瘢痕短、皮下积液及乳头乳晕坏死风险低，术后美观。

［1］ 温绍艳，王欣，曹旭晨． 新辅助化疗乳腺癌前哨淋巴结活检时机的选择问题［J］． 中国肿瘤外科杂志，2012，4（2）：108-111．

［2］ 王道亮，王本忠． 腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌治疗新进展［J］．安徽医学，2013，34（3）：363-365．

［3］ 张亚男，钱宏美，龙承忠，等． 保留乳头乳晕乳腺全切除术后Ⅰ期假体植入10例报告［J］．中国实用外科杂志，2011，31（10）：944-946．

［4］ 马榕，孙靖中，王建丽，等． 保留乳头改良根治术治疗乳腺癌中远期疗效分析［J］． 中国实用外科杂志，2003，23（10）：606-607．

［5］ Slavin SA，Schrnitt SJ，Duda RB，et al． Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction：Oncologic risks aesthetic rusults in patients with early-stage breast cancer［J］． Plast Reconstr Surg，1998，102（1）：49-62．

［6］ Gerber B，Krause A，Reimer T，et al． Skin—sparing mastectomy with conservation of nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure［J］． Ann Surg，2003，238（1）：120-127．

［7］ Petit JY，Veronesi U，Orecchia R，et al．Nipple—sparing mastectomy in association with intra operativev radiotherapy（ELIOT）：a new type of mastectomy for breast cancer treatment［J］．Breast Cancer Res Treat，2006，96（1）：47-51．

［8］ Giuliano AE，Hunt KK，Ballman KV，et al． Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node matastasis：a randomized clinical trail［J］． JAMA，2011，305（6）：569-575．

［9］ Giuliano A E，Mccall L，et al． Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node matastasis: the American college of Surgeons Oncology Group（ACOSOG）Z0011 study：a practice-changing trial［J］．Ann Surg Oncol，2011，18（9）：2407-2412．

［10］ 杨清默，欧阳忠，黄于凡，等． 亚甲蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检中所致皮瓣坏死分析［J］． 实用医学杂志，2016，32（7）：1197-1198．

［11］ 黄剑． 乳腺癌术后皮下积液的防治与护理进展［J］． 全科护理，2016，14（11）：1105-1108．

［12］ 吴恢升，何劲松，陈伟财，等． 乳腺癌保留皮肤的乳房切除术后即刻假体植入乳房重建［J］． 中国美容医学，2011，20（z5）：78-79．［13］ Mojallal A，Sanint-Cyr M，Wong C，et al． Muscle-sparing latissimus dorsi flap vascular anatomy and indications in breast reconstruction［J］．Ann Chir Plast Eshet，2010，55（2）：87-96．

［14］ 孙家明，乔群，张海林，等． 女性乳房的血管构筑研究及临床意义［J］． 中国临床解剖学杂志，2004，22（4）：337-339．

［15］ 王砚东． 胸外侧动脉与胸长神经的关系及对乳房血液供应的解剖研究［D］． 长春：吉林大学，2007：113-114．

Surgery Effect Analysis of Radial Incision and Transverse Incision in Breast Reconstruction With I Period Prosthesis Implantd After NAC Sparing Modified Radical Mastectomy

LIANG Jing GAO Xueping LIN Nong CHEN Wenlin
Department of Breast Surgery，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361009，China

Objective Contrast complications by two incision ways in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Discuss the differences between different ways of incision in breast reconstruction with prosthesis after nipple-areola complex sparing modified radical mastectomy． Methods 98 patients with breast cancer in our department，were randomly divided into the transverse incision group and radial incision group，compare two groups of incision scar length，postoperative subcutaneous effusion and nipple-areola necrosis incidence rate of difference． Results In this experiment，postoperative scar length is shorter in radial incision group，the incidence of subcutaneous effusion，nippleareola necrosis is less than in transverse incision group，postoperative follow-up of 7～ 19 months，patient satisfaction is significantly higher than transverse incision group． Conclusion Radial incision is better choice for shorter and more covert scar，better blood-supplied flap． In radial incision group，post-pectoris major space and axilla are exposed well for complete lymph node dissection，better blood supply for nipple-areola complex make the patients have higher satisfaction．

Breast cancer，Silicone gel breast prosthesis，Breast reconstruction，Type of incision

R737

A

1674-9316（2016）23-0079-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．042

厦门大学附属第一医院乳腺外科，福建 厦门 361009 通讯作者：梁婧，E-mail：52726013@qq．com