功能保留性胰腺手术在胰腺神经内分泌肿瘤外科治疗中的应用

黄强 朱成林

·论著·

功能保留性胰腺手术在胰腺神经内分泌肿瘤外科治疗中的应用

黄强 朱成林

目的 探讨功能保留性胰腺手术在胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)外科治疗中的应用价值。方法 回顾性分析安徽医科大学附属省立医院2002年1月至2015年12月收治的28例采用功能保留性胰腺手术治疗的pNENs患者的临床资料。结果 28例患者中18例行胰腺肿瘤剜除术，8例行胰体尾切除术，2例行中段胰切除术；总平均手术时间为(197±68)min，术中出血量为(106±99)ml；术后出现胰瘘7例，腹腔积液4例，切口感染1例，肺部感染2例，均经非手术治疗痊愈，无围手术期死亡病例；术后平均住院时间为(13±6)d。结合术后病理及临床症状，24例为功能性pNENs(其中23例为胰岛素瘤，1例为胃泌素瘤)，4例为无功能性pNENs。肿瘤分级：G1级19例，G2级9例；TNM分期均为I期，无血管、神经侵犯及淋巴结转移。术后随访4～144个月，除2例失访外其余均生存，无糖尿病或低血糖发生。结论 功能保留性胰腺手术治疗pNENs是安全、可行的，尤其对分化良好的功能性pNENs。

胰腺肿瘤； 神经内分泌瘤； 外科手术； 功能保留

Fund program:National Naturea Science Foundation of China(81272397)

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendo-crine neoplasms, pNENs)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，为一种较少见的消化道肿瘤，且具有恶性潜能。国外报道其发病率为0.32/100 000人，占胰腺恶性肿瘤的1%～2%，近年来显示出上升趋势[1]。临床医师对此类肿瘤认识有限，手术是其治疗的主要手段，但随着外科理念的革新以及手术水平的提升，控制损伤、保留功能等理念越来越受到外科医师重视，尤其是在胰腺手术中。本研究旨在探讨功能保留性胰腺手术在pNENs中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

收集安徽医科大学附属省立医院2002年1月至2015年12月经病理确诊的28例pNENs患者的临床资料。其中男性8例，女性20例，年龄19～81岁，中位年龄45岁。临床症状表现为反复发作性意识障碍23例，上腹部隐痛不适4例，体检发现胰体尾占位1例。术前实验室检查肿瘤学标志物均无异常，影像学检查提示肿瘤位于胰头部9例，胰颈部7例，胰体尾部12例。

二、手术方式选择及标准

根据术前影像学检查及术中探查结果决定手术方式，手术方式主要有胰腺肿瘤剜除术、中段胰切除术及胰体尾切除术。胰腺肿瘤剜除术适用于肿瘤体积直径<2 cm，孤立的，位于胰腺浅表部位，包膜完整，与主胰管间有正常胰腺组织，未侵犯主胰管，术中冷冻提示低度恶性的肿瘤；中段胰切除术适用于胰颈、体部肿瘤，远端残胰>5 cm，肿瘤位置深，剜除难度大，或与主胰管关系密切，术中冷冻提示低度恶性的肿瘤；胰体尾切除术适用于肿瘤位于胰体尾部，肿瘤位置深，剜除难度大，或与主胰管关系密切，术中冷冻提示低度恶性的肿瘤。

三、手术步骤

剖腹后切断胃结肠韧带，打开胰腺包膜充分显露胰腺，结合术中B超探查肿瘤位置；分离胰腺上、下缘及胰头、体尾部；如行中段胰或胰体尾切除时采用胰下入路游离胰颈并离断胰体或胰体尾部；切除标本常规送术中冷冻。肿瘤剜除术在肿瘤剜除后用4-0薇乔线缝合胰腺创面；中段胰切除术在切除肿瘤后用4-0薇乔线交锁缝合、封闭胰腺近侧断端，远侧行胰管空肠端侧吻合；胰体尾切除术采用保留脾血管 Kimura法，胰腺残端用4-0薇乔线交锁缝合、封闭。3种术式均常规放置腹腔引流管。切除标本均送病理科检查，采用2010年第4版《消化系统肿瘤WHO分类》及2013年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识》[2]进行病理诊断，包括肿瘤命名、分类及分期。

四、统计学处理

结 果

一、手术情况

28例患者中18例行胰腺肿瘤剜除术，8例行胰体尾切除术，2例行中段胰切除术。总平均手术时间为(197±68)min，其中肿瘤剜除术(168±44)min，胰体尾切除术(225±64)min，中段胰切除术(340±14)min；术中总出血量为(106±99)ml，其中肿瘤剜除术(77±78)ml，胰体尾切除术(110±59)ml，中段胰切除术(350±70)ml，术中均未输血。

二、术后并发症

按国际胰瘘标准[3]，术后出现胰瘘7例，其中5例为肿瘤剜除术后，1例为胰体尾切除术后，1例为中段胰切除术后。7例胰瘘中A级6例，B级1例。均经腹腔冲洗引流治疗后痊愈。此外，术后发生腹腔积液4例，切口感染1例，肺部感染2例，均经抗感染治疗后痊愈。无围手术期死亡病例。术后平均住院时间为(13±6)d。

三、病理学检查

28例肿瘤最大径为1.0～6.0 cm，平均2.5 cm，其中胰腺肿瘤剜除的肿瘤直径约1.9 cm，胰体尾切除的肿瘤直径约3.3 cm，中段胰切除的肿瘤直径约为2.3 cm。所有肿瘤均为pNENs，结合临床症状，24例为功能性pNENs(其中23例为胰岛素瘤，1例为胃泌素瘤)，4例为无功能性pNENs。肿瘤分级：G1级19例，G2级9例。TNM分期均为Ⅰ期，无血管、神经侵犯及淋巴结转移。

四、术后生存情况

采用电话和门诊复诊的方式进行随访，截止时间为2016年4月31日。26例患者获得完整随访，随访时间为4～144个月，平均53个月。除2例失访外，其余患者均生存，无糖尿病或低血糖发生，生活质量良好。

讨 论

精准外科理论的核心为“微创技术、脏器功能保留的损伤控制、术后加速康复”，即追求最小的创伤、最大的脏器功能保护、最快的术后康复[4]。但由于胰腺肿瘤的特殊性及手术的复杂性，精准胰腺外科尚处于探索阶段。相对于微创、加速康复理念，保留功能的胰腺手术因其临床可控性和操作性强，逐渐受到胰腺外科医师的重视。相对于传统的胰十二指肠切除术及胰体尾脾脏切除术而言，功能保留性胰腺手术并没有明确的定义[5]。传统手术创伤极大，脏器切除多，消化道重建复杂，围手术期并发症及病死率较高，且大量正常胰腺组织的丧失往往会继发胰腺外分泌和内分泌功能不全，造成患者术后近、远期生活质量极差。现在的胰腺手术强调功能保留是在保证肿瘤根治切除的基础上尽可能多地保留胰腺，损伤小，术后恢复快，因此功能保留性胰腺手术的临床应用越来越多，但其在pNENs中应用的安全性及疗效鲜有报道。

功能保留性胰腺手术目前主要有保留十二指肠的胰头切除术、胰腺肿瘤剜除术、中段胰切除术、保留脾脏的胰体尾切除术。本组64.3%(18/28)的患者行胰腺肿瘤剜除术，术前影像学检查及术中探查均证实肿瘤位于胰腺表面，包膜完整，不侵犯主胰管。剜除肿瘤的难度不大，关键在于术中应仔细探查肿瘤的数目，防止遗漏，避免患者因功能性症状未改善被迫再次手术。本组有2例术前影像学检查提示单个肿瘤，但术中B超探查提示为多发性，故强调术中B超探查及定位的重要性。另外，在剜除肿瘤的同时为保证根治性切除，术中需反复行冷冻检查，明确肿瘤性质及保证切缘无肿瘤细胞残留。从远期疗效来看[6]，对于直径2 cm左右的pNENs，剜除术和规则性胰腺切除疗效无差别。对于少见的胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，目前指南[7]不建议行局部剜除术，故临床医师应注意。

本组有8例行保留脾血管的胰体尾切除术，避免了无辜性的脾切除，且保留脾血管可防止术后发生脾梗死。这8例患者中有3例是在腹腔镜下完成的，腹腔镜胰体尾切除术已被证实为安全有效[8]。本组有2例肿瘤位于胰颈部胰腺实质深部，与主胰管关系密切，行中段胰切除术。对于不能剜除的胰颈、体部肿瘤，中段胰切除是最理想的术式，不仅可最大限度地保留胰腺内、外分泌功能，而且减少了对胃肠道及胆管连续性的破坏。

胰腺术后最常见的并发症仍是胰瘘，本组术后发生7例，其中A级胰瘘6例，B级胰瘘1例。5例发生在剜除术中，因为剜除时造成细小的分支胰管损伤而术中未发现所致，因此在肿瘤剜除后需仔细观察创面有无渗液。有学者建议术前放置鼻胰管，术中向主胰管内注射染料可避免分支胰管损伤。笔者建议术中可应用B超检查来避免主胰管的损伤以降低术后胰瘘的发生率。即使发生胰瘘也多为A级，无需再次手术，通过生长抑素类似物及通畅引流即可治愈。另外，本组术后还出现腹腔积液、切口感染、肺部感染等并发症，均经非手术治疗后痊愈。

本组pNENs多数为G1级、TNM-I期，属于良性或恶性潜能低的肿瘤，是功能保留性胰腺手术的适应证。本组患者平均术中出血量少，平均住院时间短，无围手术期死亡，除2例失访外其余患者均生存，无糖尿病或低血糖发生，说明其疗效确切、安全。

[1] Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundren years after carcinoid: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States[J]. J Clin Oncol,2008, 26(18):3063-3072. DOI: 10.1200/JCO.2007.15.4377.

[2] 2013年中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识专家组. 中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2013版) [J]. 中华病理杂志, 2013,10(42):691-694.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2013.10.011.

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1): 8-13. DOI: 10.1016/j.surg.2005.05.001.

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[8] 张人超, 牟一平, 徐晓武, 等. 胰腺神经内分泌肿瘤诊治分析[J]. 中华外科杂志, 2013,51(9):784-787. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.09.004.

(本文编辑：吕芳萍)

The clinical application of function-preserving pancreatic surgery in treating pancreatic neuroendocrine tumors

HuangQiang,ZhuChenglin.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvinceKeyLaboratoryofHepatopancreatobiliarySurgery,Hefei230001,China

HuangQiang,Email:13505690601@163.com

Objective To explore the clinical application of function-preserving pancreatic surgery for treating pancreatic neuroendocrine neoplasms (pNENs). Methods Twenty-eight patients with pNENs treated by the function-preserving pancreatic surgery at Anhui Province Hospital from January 2002 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results Among the 28 patients, enucleation surgery was performed in 18 cases, distal pancreatectomy was performed in 8 cases, and middle pancreatectomy was performed in 2 patients. Total average operation time was (197±68) min, and the blood loss was (106±99) ml. The postoperative pancreatic fistula was observed in 7 patients, seroperitoneum was in 4 patients, incisional infection was in 1 patient, pulmonary infection was in 2 patients, and all the patients were cured by conservative treatment. There was no death during perioperative period. The postoperative hospital stay was (13±6)d. Analysis of pathological examination and clinical symptoms showed that 24 cases were diagnosed as functional pNENs (including 23 with insulinoma and 1 with gastrinoma), and 4 cases were as non-functional pNENs. The tumor grade G1 was categorized in 19 cases, G2 was in 9 cases. The TNM was I stage in all patients. There were no vascular or nerve invasion or lymph node metastasis. The follow-up period ranged from 4 to 144 months. 2 patients were lost, and other patients were all alive. No diabetes or hypoglycemia occurred. Conclusions The function-preserving surgery for pNENs was safe and feasible, especially for well-differentiated functional pNENs.

Pancreatic neoplasms; Neuroendocrine tumors; Surgical procedures, operative; Function-preserving

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.011

230001 合肥，安徽医科大学附属省立医院普外科胆胰病区，肝胆胰外科安徽省重点实验室

黄强，Email：13505690601@163.com

国家自然科学基金(81272397)

2016-09-28)