改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛的疗效评估

邓群 刘智勇 任华 王健 孙立峰 丁克峰

•论著•

改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛的疗效评估

邓群1刘智勇2任华1王健1孙立峰1丁克峰1

目的探索改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛的疗效。方法回顾性分析2014年1月至2015年6月浙江大学医学院附属第二医院及杭州市第三人民医院29例直肠前突合并直肠粘膜松弛患者，所有患者采用改良Bresler术治疗，即直肠后壁2/3用管型吻合器降落伞荷包的方法横向切除钉合，前壁1/3采用Bresler术纵向切除钉合粘膜，评价患者Wexner便秘评分、患者满意度以及术后6个月直肠前突情况。结果手术平均时间（31.1±5.5）min、术中平均出血量（16.3±7.5）ml、平均住院时间（7.2±1.3）d，术前和术后3、6个月，Wexner便秘评分平均值分别为（17.79±2.30）分、（6.71±1.18）分、（6.90±1.42）分；术前及术后6个月复查排粪造影，比较直肠前突情况，平均测量数值分别为：（3.6±0.4）cm、（0.7±0.2）cm，两者比较差异有统计学意义（t值=3.15，P＜0.01)。结论改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛疗效确切、安全，但还需随机、多中心、大样本的临床试验去验证。

直肠； 外科手术； Bresler术； 出口梗阻型便秘； 直肠前突； 直肠粘膜松弛

直肠前突与直肠粘膜松弛均是引起出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）的常见原因，而且两者常常相伴发生。对于通过系统保守治疗无效的患者最后难免进行手术干预。目前最常用的经肛门术式主要分为两类：一是针对直肠前突为主的Bresler术［1-2］，二是针对直肠粘膜松弛为主的经肛吻合器直肠切除术（stapled transanalresection，STARR）、TRANSTARR及TST联合STARR［3-5］。我们通过应用腔镜切割闭合器切除多余的直肠前壁黏膜、黏膜下层并同时钛钉闭合，达到修补缺损、加固直肠前壁的作用，同时针对直肠粘膜松弛我们将直肠后壁采取半荷包降落伞式缝合切除2/3周的粘膜（借鉴STARR），两者结合起来形成一个新的改良Bresler术式，可以治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛而且均较严重的病例，现将手术方法及初步疗效报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年1月至2015年6月浙江大学医学院附属第二医院及杭州市第三人民医院因直肠前突与直肠粘膜松弛引起的ODS患者29例，29例患者均为手术治疗半年以上的女性患者，年龄在35～74（中位年龄55岁），均在术前有生育史，其中24例有经阴道分娩史，16例伴有会阴下降。所有患者术前均行结肠传输试验排除结肠慢传输型便秘，行结肠镜检查排除结直肠肿瘤及其他结直肠疾病。手术适应证均包括以下几点：（1）ODS症状明显，均有需用手指协助或灌肠排便；（2）力排时排粪造影示直肠前突超过3 cm，伴直肠粘膜内套叠明显；（3）至少3个月的保守治疗（饮食调节、缓泻剂、肠道微生态制剂和生物反馈训练等）无效；（4）有较强烈的手术意愿；（5）排除结肠慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、直肠肛管狭窄、直肠肛门炎症和重度抑郁。

二、手术方法

改良Bresler术：患者取折刀位，充分扩肛，暴露并以手指触诊确定直肠前突范围。以3把组织钳从齿线上1.5 cm至齿线上7 cm左右（范围超过前突上下缘），纵向提起前突和套叠的直肠前壁组织，主要是粘膜及粘膜下层，以60 mm腔镜切割闭合器（CEAA-60N北京派尔特医疗器械有限公司）沿直肠纵轴分单次切除提起的直肠前壁组织，同时钛钉钉合两侧直肠前壁组织，最上端如果有多余突起粘膜组织，在其基底部用4号丝线缝扎后切除。再用2-0可吸收线连续锁边缝合直肠前壁切割钉合线，深达黏膜下肌层；直肠后壁操作如下：利用北京派尔特医疗器械有限公司痔管型吻合器FCSSWBE34扩肛器扩肛固定，充分暴露直肠下段，用压舌板挡住直肠前壁Bresler术的闭合区，约1/3周肠壁。分别于距肛管直肠环以上2 cm，3 cm以及4 cm直肠从左前侧（约截石位2点）向后侧再到右前侧壁（约截石位10点）顺时针作3个大半荷包缝合，约2/3周肠壁，深达黏膜下肌层，置入吻合器，收紧荷包，旋紧吻合器并击发。检查吻合口观察有无活动性出血点，如有则采用可吸收3-0可吸收线缝扎止血。两侧如有猫耳朵样突起，予基底部缝扎后剪除。术后禁食1 d，流质1 d，第3 d患者开始进食半流质

三、统计学分析

采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，直肠前突术前及术后比较采用t检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后肛门坠胀感明显1例，考虑吻合钉反应，1周后经内镜下拔除后缓解，拔钉过程顺利，无出血；术后肛门直肠中等胀痛5例，经曲马多注射液0.1 g肌肉注射后缓解，无直肠阴道瘘、直肠穿孔、重度疼痛及盆腔感染等并发症发生。

手术平均时间（31.1±5.5）min、术中平均出血量（16.3±7.5）ml、平均住院时间（7.2±1.3）d，术前和术后3个月、6个月，Wexner便秘评分平均值分别为（17.79±2.30）、（6.71±1.18）、（6.90±1.42）分。

患者对手术满意度的评估，参照文献［6］的方法对患者术后3个月和6个月的手术效果分别进行满意度评估，结果分别为：1度（非常好，无任何排便问题）为13例、12例；2度（好，偶发的轻度排便问题）9例、8例；3度（基本满意，数次影响生活质量的排便问题）5例、6例；4度（差，严重影响生活质量的排便问题）2例、3例。

术前及术后6月复查排粪造影，比较直肠前突情况，结果分别为：（3.6±0.4） cm、（0.7±0.2）cm，两者比较差异有统计学意义（t值=3.15，P＜0.01）。

讨 论

肛肠科以便秘为主诉的患者越来越多，其中ODS型的便秘更为常见，引起ODS的原因较多，包括盆底痉挛综合征、直肠肛管狭窄、直肠肛门炎症、焦虑和抑郁症等，排除这些因素后，解剖方面的异常如直肠前突与直肠粘膜松弛一直是外科医生想要解决的重要病理改变。

目前针对直肠前突与直肠粘膜松弛的手术入路有经肛、经阴道、经会阴、经腹等各种选择，肛肠科医生最常用的是经肛入路手术。经肛手术以前有开放式的Sehapayak术和Khubchandani术，闭合式的Block术，后来有吻合器痔上粘膜环切术(produce of prolapse and hemorrhiods，PPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术，各种方法有利有弊［7］。意大利学者Longo于2003年开始开展STARR治疗直肠前突和直肠粘膜松弛［3］。该技术运用两把PPH吻合器分两步先后切除病变直肠前后壁全层，在减少内脱垂直肠组织的同时也部分消除了直肠前突，从而在解剖上消除了引起机械性排便梗阻的病因，减少了直肠容积，改善了直肠的顺应性，为ODS提供了合理和有效的治疗方法。与生物反馈进行的随机对照试验证明其在疗效上明显好于生物反馈训练［8］，但也出现了肛门失禁、大出血、肛门疼痛等比较严重的并发症。由于STARR术切除的方向为横向，在前壁纵向上切除的范围有限，对于直肠前突较严重或纵向前突范围较大的患者在消除前突的效果上不是很理想，而且由于横向切除过多会有直肠阴道瘘的风险，术后部分患者遗留有肛门疼痛、坠胀不适的后遗症，值得注意。Bresler手术［1-2］是法国学者Bresler于1993年开始的一种经肛门应用腔镜切割缝合器行直肠前突修补、直肠粘膜固定手术，对于直肠前突的治疗效果较好，国内的江从庆等［9］应用改良的Bresler术治疗ODS取得了较好的效果。但此方法主要用于消除直肠前壁的膨出和粘膜松弛，对于直肠粘膜松弛较严重的患者无法达到理想的效果。如刘韦成等［10］的应用体会认为如患者为直肠前突或以直肠前突为主合并直肠内脱垂的ODS，倾向于选择Bresler术；对直肠内脱垂或以直肠内脱垂为主合并直肠前突的ODS，则选择STARR术。但临床上直肠前突大多合并直肠粘膜松弛，在两者均较严重的情况下，单纯使用一种方法可能不能达到理想的效果。所以，从手术原理来说，STARR主要是横向环状切除多余的直肠壁，纵向切除的长度不够，而Bresler术主要是纵向切除多余的直肠前壁，但直肠后壁部分没有切除。如果将两者结合起来对于直肠前突合并直肠粘膜松弛应该会有更加理想的效果。

本研究所采用改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛，取得了良好的疗效，我们的手术方法做了以下改良：（1）Bresler方法中选用30 mm腔镜直线切割缝合器，一般一次手术需要3个钉仓。江从庆的改良Bresler选用的是45 mm腔镜直线切割缝合器，需要2个钉仓，我们采用的是CEAA-60N，60 mm规格的腔镜切割闭合器，六排钉，既可以切除更多的直肠前壁组、中间无需更换钉仓，一次成型，减少局部出血，只需要1个钉仓；（2）我们设计的此种手术方式是后壁大约2/3周的直肠壁利用STARR方式横向切除吻合，去除松弛的直肠粘膜组织，前壁1/3周应用Bresler术纵向切除直肠前壁凹陷松弛部分，在纵横两个方向予以缩窄固定，手术切口类似火车过遂道时的铁路标志形状，达到了同时治疗直肠粘膜松弛和直肠前突的作用，既紧缩了向下松弛的直肠粘膜，又缩窄了横向扩大的直肠壶腹，减小了直肠容积，改善了直肠的顺应性。

手术操作注意事项：（1）切除下极位于肛管直肠环，齿线上1.5 cm左右，位置过低易损伤肛门内括约肌影响肛门功能且术后疼痛明显，切除上极要超过套叠或脱垂的直肠前壁黏膜；（2）击发腔镜切割缝合器前，务必确认缝合器头端及两侧未嵌入不需切除的直肠壁。注意保护阴道后壁，需常规检查阴道后壁以免阴道壁被夹入切割缝合器；（3）我们采取宝塔形远端为起点连续锁边缝合直肠切割线时，由窄逐渐变宽，同时要注意缝针深度达到黏膜下肌层但勿穿过阴道后壁，这样可进一步加固直肠切割修补处，又可避免术后发生直肠阴道瘘。

临床上单纯直肠前突不多见，患者常伴有直肠黏膜内套叠、会阴下降及盆底痉挛综合症等，经肛门手术是治疗ODS最常用的手术入路，因此严格筛选适应证的患者行经肛门手术（包括Bresler手术），是术后取得良好疗效的关键。目前国内外报道的主要术式包括STARR（运用两把PPH吻合器先后切除病变直肠前后壁全层）、TRANSTARR（通过一种新弧形吻合器CCS 30 CONTOUR TRANSTARR切除更多的直肠组织）以及Bresler（运用腔镜切割缝合器进行直肠前突修补术）。而STARR及TRANSTARR能产生较多的并发症，如直肠穿孔、直肠外出血或大血肿以及直肠阴道瘘等［11］。Bresler术虽操作简单，但存在切除组织不足、未能很好地处理并存的直肠粘膜松弛、直肠内脱垂等问题。而本组研究表明，改良Bresler术是一种可供选择的治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠引起的ODS的良好术式，具有微创、安全有效、操作简便、并发症少、切除组织多等优点，长期疗效尚需前瞻性随机对照大样本临床试验来验证。

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The therapeutic efficacy evaluation of modified Bresler in the treatment of obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal mucosal prolapse

Deng Qun1, Liu Zhiyong2,Ren Hua1, Wang Jian1, Sun Lifeng1,Ding Kefeng1.1Department of Surgical Oncology, The Second Affiliated Hospital Zhejiang University;2Department of Anorectal Surgery, The Third Peopleʹs Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310009, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Ding Kefeng, Email: dingkefeng@126.com

Ding Kefeng, Email: dingkefeng@126.com

ObjectiveTo study the therapeutic efficacy of modified Bresler procedure for the treatment of obstructed defecation syndrome (ODS) associated with rectocele and rectal mucosal prolapse.MethodsA descriptive retrospective study from Jan 2014 to June 2015 was undertaken. 29 female patients with ODS caused by rectocele and rectal mucosal prolapse were treated with modif i ed Bresler procedure.ResultsThe average operation time is (31.1±5.5)min，the average intraoperative blood loss is (16.3±7.5) ml, and average postoperative hospitalization time is (7.2±1.3)days. The Wexner score of constipation before the operation is (17.79±2.30), while the scores were (6.71±1.18) and (6.90±1.42) in three or six months after the operation. The defecography value before the operation is (3.6±0.4) cm，while the value is (0.7±0.2) cm in six months after the operation. The difference is signif i cant (t=3.15，P＜0.01).ConclusionThe modif i ed Bresler procedure for the treatment of ODS associated with rectocele and rectal mucosal prolapse is safe and effective, but it still needs to be proved by a larger sample size study.

Rectum; Surgical procedures, operative; Bresler procedure; Obstructed defecation syndrome; Rectocele; Rectal mucosal prolapse

2016-07-15）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.006

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科1；310009 杭州市第三人民医院肛肠科2

丁克峰，Email：dingkefeng@126.com

邓群, 刘智勇, 任华,等. 改良Bresler术治疗直肠前突合并直肠粘膜松弛的疗效评估[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 28-31.