提高结核实验室检验水平 促进与临床诊断协调发展

吴雪琼

·主编寄语

提高结核实验室检验水平促进与临床诊断协调发展

吴雪琼

“实验室检验”是医学诊断的一门重要学科，也是医学研究的重要组成部分。其通过实验室各种检测技术、实验仪器设备，正确地收集和检测各种临床标本，提供准确、及时的分析报告，为临床疾病的诊断、治疗、预后、随访等提供重要的实验依据[1]，是现代实验室科学技术与基础医学、临床医学相结合而产生的一门多学科交叉、渗透的新兴学科。

结核相关的实验室检验是20世纪80年代才逐步发展起来的新型学科，21世纪以来随着科学理论与技术的不断发展，结核实验室检验也发展迅速，从早期单一的细菌学检查发展成包括生化检测、血清学检测、免疫学检测、分子生物学检测等多方面的综合检验；从手工操作到自动化分析、从定性检测到定量分析，进步显著。但在人才、设备和经费投入上往往不能获得足够的重视。当前结核实验室检验仍面临诸多困境。

结核实验室检验的现状及存在的问题

1.人员少、工作量大：结核实验室专业检验人员少，而工作量大，精神紧张，压力大；另外标本有传染性，检验人员工作时戴N95或厚口罩易缺氧，将不同程度地影响检验人员的身心健康。

2.检测技术落后：大多数结核检验实验室只能开展传统的涂片和培养检查项目，许多新技术只能在少数的三甲医院或省结核病防治院(所)开展。许多医院临床实验室愿意采用即时检验(point-of-care testing，POCT)技术，如结核抗体检测项目大多数实验室均采用定性的胶体金检测技术[2]，采用半定量的酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫技术[3]的极少，虽然POCT技术使用方便、操作简单、无需特殊仪器、即时报告结果，但POCT技术的质量控制体系尚不完善，检测结果的可靠性受到临床质疑，导致许多误解；故POCT不应该成为医院检验医学发展的方向，它更适用于医院急诊、基层进行疾病筛查。随着新技术的发展和普及，更精准的检验技术可能会逐渐代替POCT产品，如结核分枝杆菌荧光定量PCR检测试剂盒已代替定性的PCR产品在临床常规应用[4]。

3.检测仪器自动化程度低：虽然目前涂片、抗酸染色检查已实现了半自动化、智能全自动化[5-6]，但还需优化、尚未普及；GeneXpert已能够快速、自动检测结核分枝杆菌基因和利福平耐药基因[7]。总体上结核实验室检验项目分散、手工操作多，未能形成自动化、一体化和智能化，人力投入多，工作量大。

4.检验试剂的选择较盲目：目前各类检验试剂的生产厂家很多、检测效果参差不齐。具体选择哪一家的产品，大多数医院的选择较盲目，缺乏自己实验室的评价依据，少数试剂在临床应用效果不稳定。

5.检验质量还有待加强：实验室检验的职责是为临床大夫提供准确、可靠、及时的检验报告。随着现代检测新技术的不断引入，检验项目不断丰富，检验结果报告时间不断缩短。但检验过程中的影响因素不断增多，如标本送检流程不够规范，有些标本采集不合格、量不够，以及产生溶血、送检不及时等；检验质量不到位，如涂片检测时未按要求观察300个视野[8]，使涂片假阴性增多。上述情况对检验结果的准确性均有很大的影响，也必然影响临床大夫对患者的诊治。因此，提高检验质量是实验室管理的一个关键问题。

6.检验分析和检验诊断报告缺乏：目前结核实验室检验技师和检验医师职能不分，检验只有实验结果的报告，没有如病理检查、影像学检查那样出具检验结果分析和诊断报告[9]，未充分体现检验医学知识服务的内涵。

7.结核实验室检验未形成固定、系统的体系：目前结核实验室检验项目的设立较随意，缺乏服务于临床的科学选择。有的实验室可能设立细菌学检查项目，有的可能还有免疫学检测项目，有的可能还有分子生物学检测项目，未形成固定的、系统的结核实验室检验体系。此外，检验所用试剂盒、仪器、正常值等不完全相同，各实验室之间的结果不能互认。

结核实验室检验的发展趋势及展望

目前检验学科已发生根本性变化，由“医学检验”转变为更加科学的“检验医学”[1]，其地位和作用也从医疗辅助学科转变为现代医疗中的重要组成部分，与每个医院的医疗水平息息相关。检验的定位和理念从过去的临床标本检测、提供实验结果的工作模式，将逐步转变为主动了解患者临床信息，与临床医师沟通、交流，客观分析、共同解读实验结果，为临床及时、准确地提供检验诊断报告的检验医学新模式。因此，结核实验室检验也必将顺应检验医学发展的潮流，朝着高科技、高理论、高水平方向发展。

1.不断研发、引入检验新技术：病原学检测是结核病诊断的重要依据，在细菌学检查难以突破敏感度瓶颈的情况下，分子生物学检测将会成为未来临床诊断的主流和希望。此外，优化并大幅度地提升现有结核实验室检验项目的技术含量非常重要，建议以基于酶免疫测定技术、化学发光免疫分析技术的定量检测产品[3]代替胶体金技术的定性产品更多地应用于临床，必将极大提高结核实验室的检验水平。随着科学技术的发展，研发并建立敏感、特异、高效的结核实验室检验新技术，相信会有更多新的微生物学、免疫学、分子生物学新技术(如标记免疫分析技术、免疫传感技术、流式细胞术、生物芯片技术、基因表达谱、蛋白质谱、代谢谱等[10-13])逐步从实验基础研究引入结核临床检验，开辟检验新途径。

2.促进检验自动化和信息化的发展：近几十年来随着计算机技术的发展、精密仪器制造技术的进步、条码技术的应用、检验信息化系统(laboratory information system，LIS)的引入[14]，大多数医院检验科实现了常规检验项目的自动化、信息化，但结核实验室检验仍未摆脱手工操作的工作模式。我们期待能够创新性地发展结核细菌学、免疫学、分子生物学、生物化学等自动化检验设备，并使不同学科的检验项目串连起来，实现结核实验室检验的自动化、一体化和智能化，以提高检测结果的准确性、可靠性、可重复性和检验速度，缩短报告时间、减轻工作量，这不仅能提高工作效率，减少人力成本，更会使结核实验室检验发生质的飞跃，实现现代化、自动化、信息化。

3.完善质量管理体系：质量保证(QA)与质量控制(QC)是检验学科永恒的主题。大多数实验室不同程度地建立了质量管理体系，重视并关注检验过程的标准化、规范化；但还需十分重视和关注对检测试剂质量的筛选、评估及各个检测结果的室间质量评估，并且定期对已开展的结核检验项目进行临床回顾性的分析、总结、评估，从临床角度审视、监督检验结果，在整体上把握实验室结果的准确性和可靠性，使检验医学成为循证医学的可靠基石。

4.提高检验人员的综合素质：提高检验人员素质是提升实验室检验能力的根本保障。随着结核检验新技术的不断发展，对检验人员素质的要求也越来越高，加强检验人员新技术、新知识、新理论的培训，提高检验人员的临床医学知识水平，培养适应新时代的高素质结核检验人才、促进结核检验学科的快速发展已迫在眉睫。

5.加强检验医师的培养并建立规范化的检验诊断报告模式：目前，结核检验技术与项目不断推陈出新、更新换代，新型检验设备层出不穷，涉及的专业领域广泛，而对检验结果准确的解读既需要临床医学知识，也需要基础医学知识。大多数医院只设置检验技师，没有检验医师，尚未担负起结核检验诊断的职责；而临床医师工作繁忙，对新检验项目的原理、流程、试剂质量和检测结果的临床意义难以进行深入、系统地了解，较难进行正确的解释和判断，影响检验结果在临床充分发挥作用。检验医师则应该对检验结果进行详细的描述、深入的分析、系统的解释和明确的诊断，并且通过建立统一规范的检验诊断报告模式提呈给临床医师[15]，必将为临床的精确诊断、精准治疗提供更大的帮助；也使患者能从难懂的专业数据中清楚地了解检验项目所反映的病理意义，对扩大患者的知情权从而更好地为患者服务大为有益；同时也延伸了检验知识服务的内涵。

6.加强检验人员与临床人员的沟通、交流：检验人员应了解临床遇到的难题和对检验的需求，有针对性地开展新项目；主动了解患者病情，对检验过程中的可疑结果，进行调查核实并查找原因。同时加强与临床医护人员的学术交流和信息沟通，开展项目介绍、宣传、咨询活动，使临床医师了解、接受并合理选择、应用新的检验项目，能正确看懂检验结果并指导临床诊断和治疗，以实现检验医学与临床医学的共同发展。

7.建立结核实验室检验体系、实现检验结果互认：建议建立各级结核实验室检验项目诊断的标准化、规范化操作规程，建立与健全切实可行的QA、QC体系，以实现检验结果互认，这是未来的一个发展趋势。为此，建议国家有关部门要全面开展对各级结核实验室的认证工作，以保证上述目标的早日实现。

结 语

随着科学技术的高速发展、结核检验新技术的应用及方法学的进步，为结核检验的发展提供了良好契机，也面临新的挑战。我们结核检验工作者要有强烈的使命感和责任感，不辜负时代赋予我们的重任，努力创新、开拓进取，开创结核检验的新纪元。

志谢在撰写过程中，王甦民主任提出了许多中肯的意见和建议。

[1] 丛玉隆. 回顾30年学科变化 展望检验医学发展趋势. 中华医学杂志，2015，95(14):1044-1048.

[2] Yang Y, Wu X, Liu Y, et al. Letter to editor: comparative evaluation of four commercial serological antibody detection kits for the diagnosis of tuberculosis in China. Ann Clin Lab Sci, 2013, 43(1):101-104.

[3] 阳幼荣，吴雪琼，张俊仙，等. 化学发光法与酶联免疫吸附法检测血清抗结核抗体的比较研究. 中国医药导报，2012，9(13)：88，91.

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2017-11-15)

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.001

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