柴可夫治疗老年萎缩性胃炎经验

齐方洲柴可夫

柴可夫治疗老年萎缩性胃炎经验

齐方洲1，2柴可夫2

老年萎缩性胃炎；中医药疗法；名医经验；柴可夫

柴可夫为浙江中医药大学教授，主任中医师，博士生导师。长期从事中医内科医疗、教学、科研等工作，擅长诊治胃肠疾病、肝胆病、糖尿病等内科疾病。现将柴可夫教授治疗老年萎缩性胃炎经验总结如下。

1 辨病为先，参考微观辨证

慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生萎缩性改变的慢性胃炎[1]，以胃部痞胀疼痛为主要特点，是老年人多发病和常见病。柴老师认为，明确疾病诊断才能把握该病的发生发展变化，从而做到有的放矢。如慢性萎缩性胃炎与慢性浅表性胃炎的治疗、预后和重要性都不同，目前必须通过胃镜和组织学检查才能加以区分[2]。通过胃镜和组织学检查了解疾病的性质、程度、肠化生等情况，一定程度上弥补了中医望诊及宏观辨证的不足，亦能为中医辨证提供参考。如胃黏膜变薄或萎缩、苍白常可提示气血不足，胃络失养；胃黏膜充血、糜烂提示血热灼络；胃壁蠕动弱提示脾胃虚弱、中气不足；黏膜层纤维化、呈颗粒状或结节状等类似中医“癥结”，正如王清任“结块者必有形之血也”之谓，提示瘀血痹阻胃络。

2 谨察病机，确定治法

柴老师认为，老年萎缩性胃炎本虚标实，其基本病机是脾肾两虚、肝郁气滞、痰瘀痹阻胃络。老年患者精气日亏，脏腑机能衰退，且以脾肾两脏为主。脾属土、肾为水，脾肾亏虚，则土不能养木，水不能生木，致肝失所养，气郁不舒。脾虚则纳运失常，气血生化乏源，久之胃络失养。肝郁脾虚则水液代谢功能失权、血液运行不畅，渐生痰瘀之邪，痰瘀互结阻络则发胃痛、胃胀之症。诚如叶天士所言：“胃痛久而屡发必有凝痰聚瘀。”疾病初期痰多瘀少，久则痰瘀均多，而脾肾亏虚贯穿于整个病程。临证之际，医者须根据病程长短、缓急轻重、标本虚实等，谨察“虚”与“瘀”/“痰”的多少，从而确定“补”与“通”的用量，或通补兼施，或先通而后补，或以通为补。

柴老师根据该病的基本病机，确立了疏肝健脾、益肾通络的治疗大法。基本方组成：柴胡10g，白芍、枳壳各15g，太子参30g，白术、茯苓、山药各15g，白及6g，浙贝母10g，女贞子、墨旱莲、陈香橼、佛手各15g，绿萼梅6g，炒鸡内金15g，炒二芽各30g，生甘草6g，水煎服。全方以四逆散、四君子汤合二至丸为基础，稍佐化痰通络之药，临床疗效确切。胃痛甚者，加元胡15g，九香虫3g或刺猬皮9g，白及用量可至10g；恶心、呕吐者，加法半夏10g，代代花6g，姜竹茹9g；嗳腐吞酸者，加黄连5g，吴茱萸2g，海螵蛸30g；便秘者，加生地黄20g，当归、肉苁蓉各10g；食欲不振者，加生山楂12g，焦六曲20g；痰湿中阻者，加法半夏10～15g，茯苓15～30g，苍术15～30g；伴失眠者，加炒酸枣仁15g，夜交藤、北秫米各30g；伴肠化者，加白花蛇舌草15～30g，藤梨根30g，有异型增生者再加软坚散结之品，如皂角刺、莪术各15g，山慈菇9g；幽门螺旋杆菌阳性者，加蒲公英30g，蒲黄9g，黄连6g，丹参15g；伴胆汁反流者，加郁金15g，广金钱草30g，川楝子15g。柴老师谨遵叶天士“治肝可以安胃”之旨，十分注重调肝气，治胃病喜用四逆散。柴老师还强调老年患者化瘀通络之药最重平和，可选用当归、丹参、赤芍、莪术、穿山甲、地鳖虫、三七等1～2味；理气药常选用佛手、制香附、陈皮、枳壳、陈香橼、檀香等作用和缓轻柔之品，以免耗气伤阴；养胃阴之药，不可过于滋腻碍胃，可选用川石斛、玉竹、麦冬、北沙参等；老年体弱，慎用黄精、代赭石、大黄、芦荟、三棱、全蝎、水蛭等碍胃、峻下、破血之药。患者复诊时，宜对性味相近、功能相似的中药予以调换，如可取陈皮代陈香橼，半枝莲代藤梨根等，以增强机体对药物的敏感性，避免长期使用某药而导致该药的疗效降低。

3 汤散结合，巩固疗效

老年患者因年事已高，久服汤药多有不便，病情缓解大半即可予以丸散调服。丸散之剂，可节约药材，且便于久服，对老年患者巩固疗效尤为适宜。柴老师自制散剂，取生晒参3份，白及3份，炒鸡内金2份，炮穿山甲1～2份，三七2份，便秘者酌加生大黄。共研细粉吞服，于两餐之间以温开水或蜜水调服，亦可制丸或胶囊。方中生晒参大补元气，白及收敛生肌，保护胃黏膜，炒鸡内金消食消癥，炮穿山甲通络，三七活血养血。全方消补同施、配伍精当，共奏补气护胃、活血通络之功，临床疗效确切。

4 药后调护，尤须重视

柴老师十分认同“胃病三分靠治，七分靠养”，中药治疗固然重要，然药后的调护环节亦不可忽视。主要包括疏导疗法、食疗、药膳、茶疗、吸入疗法等多方面，对于病情的恢复能起到重要作用。《灵枢·师传篇》曰：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”柴老师非常重视对患者的心理疏导，告知患者病情的缓急轻重、治疗方案及预后调养，强调定期复查胃镜、组织学检查、肿瘤指标的重要性。有学者[3]认为，适当心理干预有利于老年慢性萎缩性胃炎患者的康复，提高其生活质量。饮食方面做到合理搭配，保证全面营养，少食酸、辣、生、冷、霉、油、腻、滑，忌食含石膏的食物如豆制品，伴胃溃疡者禁饮牛奶。针对老年患者的体质，常以山药、芡实、莲子肉、龙眼、玉竹、扁豆、蜂蜜、豆浆、牛奶、红枣、猴头菇、香茶菜等煮粥；补充人体所必需的维生素和矿物质等营养物质。药膳方面，以四君子汤加山药、乌药适量与糯米混匀，填入土猪肚后用线缝紧，蒸熟去药渣，将猪肚切片食用，有以脏养脏、健脾益胃之功效。另外，患者可用佛手、香橼、绿萼梅、玫瑰花、菱角等煮汤代茶饮，有一定的疏肝和胃、抗肿瘤作用。有条件者，可于卧室燃熏上等檀香以助行气解郁和胃。

5 验案举例

患者，男，68岁。2013年8月19日初诊。患者面色萎黄，神疲，语声低微。诉患慢性胃炎20余年，时有胃脘刺痛不适，反酸，纳差，大便不成形，夜寐欠佳。舌黯红，舌质老，舌下络脉迂曲紫暗，苔薄黄不均，左脉弱，右脉细弦。电子胃镜示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺旋杆菌检测（-）。病理报告示：慢性浅表性胃炎伴中度肠化。中医诊断：痞满，证属肝郁脾虚挟瘀。治法：疏肝健脾，清热活血，通络止痛。拟方：柴胡、法半夏各10g，太子参、炒枳壳、生白芍、醋延胡索、炒白术、莪术、茯苓、北沙参、制香附、蒲公英各15g，北秫米、海螵蛸、夜交藤、炒麦芽各30g，砂仁（后下）、绿萼梅、生甘草各6g，白及9g，九香虫3g。上方共7剂，1天1剂，水煎两次分服。二诊：患者胃痛减缓，食欲好转，睡眠仍差，易蒲公英为蛇舌草15g，去北秫米，加合欢花、炒酸枣仁各15g，继服7剂。三诊：患者诉胃痛基本缓解，偶有发作，大便成形，睡眠可，去九香虫、醋延胡索，加活血之三七6g，补肾之山萸肉6g，女贞子15g。连服数月后，以散剂（生晒参3份，白及3份，炒鸡内金2份，炮穿山甲1份，三七2份）藤梨根50g煮水冲服，并注意药后调护。半年后复查，胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理未见肠化。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：383.

［2］孟云霞，余爱玲，陈力，等.老年萎缩性胃炎胃泌素、T淋巴细胞及幽门螺杆菌结果分析［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2009，29（5）：732-735.

［3］潘先玲，马静，马厚芝.心理干预对老年慢性萎缩性胃炎疗效的影响［J］.华西医学，2014，29（4）：751-753.

（收稿：2016-06-21修回：2016-06-24）

国家临床重点专科（中医专业）建设项目（人才社：2013239）浙江省宁波市中医重点学科（2016-Z01）

1浙江省宁波市中医院中医科（宁波315010）；2浙江中医药大学（杭州310053）

柴可夫，Tel：0571-86633123；E-mail：ckf666@163.com