白彦萍教授对银屑病的认识、思考与治疗

杨皓瑜，张丽雯

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；2.北京中医药大学，北京100029）

·名医经验·

白彦萍教授对银屑病的认识、思考与治疗

杨皓瑜1，张丽雯2

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；2.北京中医药大学，北京100029）

银屑病；专家经验；辨证分型；以血论治

银屑病是一种以红斑鳞屑为主要表现的反复发作的慢性炎症性皮肤病。不同国家发病率不同，其中马来西亚较高，为5.5%，而澳大利亚土著人患病率几乎为0，我国发病率约0.47%[1]。

该病易诊难治顽固不愈，属中医优势病种。随着社会的进步，生活方式的变化，发病模式有所变化，为提高疗效，需要不断承古创新，不断认识、思考以提升疗效。本文拟介绍白彦萍教授在多年临床并以银屑病为主攻方向的基础上对银屑病的认识和思考与同道交流分享。

1 病名的认识

银屑病，中医学称之为“白疕”，又有“松癣”、“干癣”、“风癣”、“松皮癣”、“蛇风”、“蛇虱”、“白壳疮”、“银钱疯”等病名，以《外科大成》中“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”得名[2]。白彦萍教授认为“疕”，从其字形结构上看，是病字头加上匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样，以形容其病情的顽固性以及本病对人体身心伤害。此外从《诸病源侯论》开始描述为“干癣”，白教授认为此处“干”对应有糜烂渗出的“湿癣”类的疾病而言，在银屑病的发病过程中“干”既代表临床表现为皮肤干燥脱屑，又代表病机上的津液干，血干，血少，脏腑干。

2 病因病机的认识

银屑病的中医病因病机为内外因共同致病。白彦萍教授认为银屑病的发生，外因可单因素可多因素，内因可单因素可多因素，错综复杂。六淫之中，风、寒、湿、燥、火邪与本病的关系更为密切。外感不同邪气，皮损特点也各有不同。如风邪致病，风性轻扬，善行而数变，风邪发病常发于关节伸侧，发病快，可由点滴状、钱币状迅速蔓延至全身成片状，但用药后容易消退；寒邪致病，寒属阴邪皮损颜色较淡，寒邪阻于关节，伴发关节症状；湿邪致病，多发下部、外阴，时而红肿，迁延不愈；燥邪致病，皮损红色不明显，干燥而脱屑较多，伴口咽干燥、大便燥结，秋冬季节多见；火热之邪致病，易侵袭头面部，病情发展迅速，皮损颜色鲜红，瘙痒剧烈。内因多以心肝气郁、脾胃湿热、内热体实、气血虚损为主要因素。如心肝气郁者，与情志有关，皮损多沿肝经分布；脾胃湿热者，皮损多分布在腹部或全身；内热体实者，多见于年轻人，气血雍盛；气血虚损者，皮损颜色淡红或暗红。

白彦萍教授认为，冬季阴寒凛冽，气血得寒则凝，蕴久化热是本病冬季加重的主要原因。

3 辨证分型的认识

白教授认为可出现传统的血热、血燥、血瘀3种经典辨证分型以外的很多分型，目前脾虚有湿，血热夹湿等情况尤其需要关注。辨证还应该从以下几方面着手。

3.1 宏观与微观结合宏观即中医四诊“望、闻、问、切”，不借助任何仪器，仅通过眼看、耳闻、询问、手触对患者进行检查和分析。

微观指现代医学技术对机体更细微层次的检查，包括组织病理、血液分析及神经内分泌免疫网络等几个方面。白教授结合同道的研究结果认为寻常型银屑病组织病理表现为表皮层可见Munros微脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层肥厚，真皮乳头部毛细血管迂曲扩张充血、管壁轻度增厚，真皮浅层血管周围主要为单一核细胞浸润，其中红细胞外溢明显的可以认为相当于热迫血行，毛细血管迂曲扩张充血明显，表皮增生明显的可认为可能与血瘀有关。其次，血常规可见平均红细胞体积、红细胞体积分配宽度、平均血小板体积、血小板体积分配宽度均升高，血生化可见胆固醇、甘油三酯升高，以血瘀证居多。第三，神经内分泌免疫网络方面[3]，β-内啡肽、神经生长因子、皮质醇、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟基吲哚乙酸及P物质也均有所升高，产生自身免疫性炎症反应，以辨证为血燥者居多。

3.2 整体与局部结合整体同样指四诊合参，对人体的整体探查和把握，即患者本身的体质情况——寒热、阴阳、虚实等。局部则指皮损辨证，通过对皮损的颜色、大小、厚薄、脱屑、分布、皮温、压之是否褪色等情况获取病理信息，进行判断。整体辨证与局部辨证可以相互补充、相互佐证，从而更加全面、准确地辨证论治。当整体辨证与局部辨证不一致时，如急性期皮损表现为鲜红，辨证为血热，但诊舌脉可能为舌淡脉沉，为虚证，此时应以皮损辨证为主，先清血热，待银屑病急性期控制住后再适当予以补虚治疗。

3.3 症状与体质结合症状是指疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所引起的病人主观上的异常感觉或某些客观病态改变。体质是人体生命过程中先天禀赋和后天调养的基础上所形成的形态结构生理机能和心理状态方面综合的相对稳定的固有特性。白教授认为如同拍照一样，体质是背景、症状是物体，在体质基础上出现的症状才是“证”。研究发现体质为湿热质、气郁质的寻常型银屑病患者更易表现为血热型，体质为气虚质的发病时多表现为血热证，痰湿体质则多表现为湿热证[4]。在临床诊疗中，如果能够通过对病人的体质类型进行辨别分析，再结合症状特点和症状表现，就能够为判断疾病的病因性质预后转归等提供更好的依据。

3.4 经络辨证与脏腑辨证结合人体是由脏腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉骨等组成，经络系统则沟通贯彻机体的表里内外上下，使得各部分的功能活动共同组成有机的整体活动，从而使机体内外上下保持协调统一状态。白教授认为在银屑病的诊治过程中经络辨证与脏腑辨证是密不可分的。

3.5 卫气营血和气血津液的结合目前被广泛认可的银屑病“以血论治”的“血”是“卫气营血”的“血”还是“气血津液”的“血”呢？白彦萍教授认为应将两者结合起来。单纯从皮损来看，银屑病有毛细血管扩张，红细胞外溢的病理表现，盖热迫血行，溢于脉外，或瘀血阻络，血行脉外，当属气血津液辨证中血热、血瘀证范畴。但综合患者其他主诉及舌脉，从整体辨证当属卫气营血范畴。因此，两种辨证要结合起来。例如患者皮损色红，有出血点，当属气血津液辨证之血分证；而患者舌淡红、苔薄白，并无卫气营血辨证中血分证之热象，因此整体辨证可辨为卫分证。以此类推。

3.6 温病与伤寒结合另外一个困扰医者们的问题是银屑病是姓“温”还是姓“寒”呢？白彦萍教授认为《伤寒》与《温病》本无明确界线，银屑病皮损多有出血，血液妄行症状，有季节性，多用寒凉药有效，故倾向于《温病》，但具体到某个患者的症状，也不除外《伤寒》征象，因此需两者相结合，个体化辨证论治。

4 治疗

中医治疗银屑病有以下几点特点：①整体调节：中医治疗银屑病，辨证与辨病相结合，调节气血阴阳。其中调血是关键，殊途同归，最后都要用上凉血，活血，养血等；②辨证论治：即个体化治疗，根据每个人病情不同，可以同病异治，在基础方上加减药味，达到个体化治疗的效果；③减少不良反应：服用中药可减轻西药不良反应，增加患者耐受力；④降低复发：降低复发频率，减轻复发症状；⑤丰富的内外治方法：除口服中药外还可以辅以火针、刮痧、拔罐等辅助治疗，可收到一定效果。也正因为以上几点，中医的银屑病治疗保留至今。

白彦萍教授在治疗银屑病时采用经典治疗、经方治疗，重视特殊部位的治疗，同时在用药时结合循证医学和药物成分分析及现代药理作用。

经典治疗就是目前大家常用的“以血论治”，将银屑病分为血热、血燥、血瘀3型，分别采用凉血解毒、养血润燥、活血解毒的方法，同时结合当今社会人们饮食结构的变化，白教授也注意到脾湿和湿热的夹杂问题。经方治疗主要是应用《伤寒论》和《温病》里的方剂，如犀角地黄汤、三石汤、三仁汤、大承气汤以及龙胆泻肝汤等。用时严格把握原方主症，结合皮损特点应用，每获良效。头部皮损急性起病者，皮损颜色红，起病快，多为火毒上攻，白教授认为应注意清心、肝火，黄连解毒汤加减，亦可重用琥珀、羚羊角、水牛角。慢性迁延者，可用通窍活血汤。循肝经的皮损多为反转型银屑病，治应清肝泻火凉血，多龙胆泻肝汤加减。更年期银屑病，多为阴虚火旺，治则清心清肝养血和血。肾虚患者皮损颜色暗淡，治以知柏地黄丸辅以补肾活血药加减。

白彦萍教授通过循证医学研究[5]发现，治疗寻常型银屑病用药频率最多的前12味中药排名如下：生地（171次），土茯苓（122次）、赤芍（116次）、丹参（110次）、当归（108次）、甘草（105次）、紫草（98次）、丹皮（97次）、白藓皮（93次）、白花蛇舌草（78次）、金银花（77次）、鸡血藤（67次）。而治疗血热型银屑病用药频率数最多的前11味中药排序如下：生地（96次）、紫草（70次）、丹皮（66次）、赤芍（61次）、土茯苓（57次）、甘草（48次）、白花蛇舌草（48次）、白藓皮（48次）、丹参（46次）、白茅根（44次）、金银花（44次）。

通过对上述常用中药进行深入研究，白彦萍教授团队还发现紫草中的左旋紫草素和丹皮中的丹皮酚可以抑制HaCat细胞增殖[6]。并可能通过抑制JNK2MAPK信号通路的活化，下调HBD-2的表达，从而发挥其治疗银屑病的作用[7]。

基于对经方的理解及现代研究成果，白彦萍教授自拟清热凉血方治疗寻常型银屑病，组成如下：蛇莓、白英、土茯苓、白花蛇舌草、生地、丹皮、赤芍、紫草。研究证实，清热凉血方含药血清可以抑制HaCat细胞增殖[8]。通过超高效液相色谱-飞行时间质谱联用（LC—ESI—QTOF MS）技术初步检测到清热凉血方水煎剂中化合物30种[9]，包括丹皮酚、芍药苷等。因此临床上白教授多注意参考这些。

4.1 外治白彦萍教授临床应用中药药浴、刮痧、拔罐、火针、刺络放血等中医特色外治法[10]治疗银屑病常取得满意的疗效。并通过多中心大样本随机研究证实了火针治疗银屑病的疗效[11]。

4.2 预防及调护预防应该注重内在的调理，白彦萍教授主张“发病治病，未病调体”。在皮损消失，疾病控制时，应根据需要调理患者体质。白彦萍教授认为男性银屑病患者易耗伤阴津，故以滋阴为主；女性患者易损耗阴血，应以养血为主。

总之中医药对银屑病的认识有优势，治疗方法繁多，只要不断挖据加以实践，定会提升诊疗水平。在此与同道分享，期望对大家有所帮助！

[1]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.2010中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24（7）：598-601.

[2]范瑞强,邓丙戌,杨志波.中医皮肤性病学[M].北京：科技学士文献出版社,2010：470-471.

[3]熊英,白彦萍,潘琳,等.进行期银屑病患者神经内分泌免疫中相关介质的表达[J].中日友好医院学报,2010,24（3）：152-154.

[4]谢知音,白彦萍,蔓小红.银屑病的中医体质与辩证分型的相关性临床研究[J].中华中医药杂志,2009,24（6）：823-825.

[5]Tan YQ，Liu JL，Bai YP，et al.Literature research of Chinese medicine recipes for the treatment of psoriasis vulgaris with bloodheat syndrome type[J].Chin J Integr Med,2011,17：150-153.

[6]吕景晶,王玉玲,赵文斌,等.三种不同中药单体对HaCaT细胞过度增殖模型的影响[J].中华医学杂志,2014,94（16）：1265-1269.

[7]赵文斌,李锘,李红艳,等.梓醇、左旋紫草素、丹皮酚调控角质形成细胞表达人β防御素-2的机理[J].中国皮肤性病学杂志,2016,30（3）：228-232.

[8]鹿见香.祛银颗粒对KGF诱导的HaCaT细胞增殖及分泌TNF-α的影响[D].北京：北京中医药大学,2011.

[9]鹿见香.超高效液相色谱-飞行时间质谱联用分析清热凉血方中的化学成分[J].中国中医急症，2014，23（4）：565-568.

[10]白彦萍.寻常型银屑病的中医特色疗法[J].中国中西医结合杂志,2015,35（11）：1294-1298.

[11]潘胡丹.火针联合活血解毒汤治疗斑块型银屑病的临床研究[D].北京：北京中医药大学,2014.

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1672－0709（2017）04-0362－03

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