孕前“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术的临床应用

赵玉婷，黄晓武，夏恩兰，马宁，郭艳

·论著·

孕前“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术的临床应用

赵玉婷，黄晓武，夏恩兰，马宁，郭艳

目的：探讨“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术（simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC）预防既往经阴道宫颈环扎失败的女性中期流产、早产的效果，并评价手术安全性。方法：分析2010年12月—2015年8月首都医科大学附属复兴医院收治的153例有经阴道宫颈环扎术失败史，实施孕前SLCC的患者临床资料。患者术前孕中期流产平均次数为（2.7±1.2）次，孕周为13～27周，平均孕周（20.0±3.5）周。结果：153例SLCC患者手术顺利，平均手术时间（33.0± 1.3）min，术中平均出血量（9.7±8.3）mL，无严重手术并发症。术后共117例患者妊娠，其中8例妊娠2次，总妊娠次数125次；其中包括20次早期流产，2次异位妊娠，1次葡萄胎；截至2015年8月，正在妊娠中19例，已知妊娠结局83例，活产率为96.4%（80/83），平均终止妊娠孕周为（37.2±2.2）周。结论：对于既往经阴道宫颈环扎失败的宫颈机能不全患者，SLCC是一种简单、安全、有效的治疗方法。

宫颈功能不全；环扎术，宫颈；腹腔镜；流产；早产；“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术

宫颈机能不全（cervical incompetence）是妊娠中期流产及早产的主要原因之一，其发生率为0.1%～1.0%[1]。诊断主要依靠病史，即妊娠期无痛性宫颈扩张伴妊娠物排出，尤其发生在24周前，且无宫缩及其他病理表现（如出血、感染）[2]。孕期或非孕期宫颈环扎是治疗宫颈机能不全的有效方法。宫颈环扎主要有3种手术途径，分别为经阴道、经腹和腹腔镜下。目前，宫颈环扎术仍以孕期经阴道环扎为主[3]。经阴道环扎失败的患者，可以考虑经腹或者腹腔镜下宫颈环扎术。近年来随着腹腔镜技术的发展，手术创伤小且恢复快，腹腔镜宫颈环扎术也逐步替代开腹手术，尤其是孕前环扎[3-5]。本文介绍孕前“极简式”腹腔镜宫颈环扎术（simplified laparoscopic cervical cerclage，SLCC）治疗经阴道宫颈环扎失败的经验，包括手术步骤、术中情况、并发症及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年12月—2015年8月首都医科大学附属复兴医院收治的既往有经阴道宫颈环扎失败史的宫颈机能不全患者153例，年龄23～41岁，平均（31.5±4.1）岁，实行孕前SLCC，所有入选患者术前行盆腔超声检查及宫腔镜检查，除外子宫因素引起的妊娠中期流产。

1.2 手术方法患者取改良截石位，采取气管插管静脉吸入复合麻醉。传统腹腔镜4孔法穿刺，置入腹腔镜，气腹压力设置为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查盆腔，放置举宫器，需注意宫腔内探棒长度小于探宫腔深度约1 cm，根据宫颈的直径选择举宫杯型号，以举宫杯恰好扣住宫颈为最佳，上推举宫器举起子宫；充分暴露宫体与宫颈连接处（子宫峡部）。宫颈与峡部连接处位于举宫杯上缘。使用5 mm宽的聚丙烯宫颈环扎带（Mersilene RS-22，Ethicon，Inc.，Somerville，N. J.，USA），将环扎带两端弯针扳直，由左下腹侧方5 mm穿刺戳卡置入腹腔。不需要打开膀胱反折腹膜及下推膀胱，不分离宫旁血管，将子宫置于前屈位，于宫颈外2～3 mm处，骶韧带上方1.5 cm水平（相当于举宫杯上缘水平）由后向前穿刺，放置子宫为水平位，上推穿刺针至宫颈旁显露针尖，拔针时牵拉带出环扎带。同法处理对侧，调整位于宫颈后壁的环扎带。取出举宫杯，行宫腔镜检查，确保环扎带未穿透宫颈管，于子宫峡部前方打4～5个外科结，拉紧环扎带并打结，修剪环扎带。术后24 h内使用抗生素预防感染，术后5～7 d行阴道超声检查，确定环扎带是否位于子宫峡部。

1.3 观察指标记录术中情况（术中出血量，手术时间，术中并发症），建议患者术后2个月试孕，每3～6个月定期门诊或者电话随访，记录术后妊娠情况及妊娠结局。

1.4 统计学方法使用SPSS 12.0软件进行数据分析，定量资料正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 一般情况本研究153例患者，SLCC术前共妊娠516次，孕中期流产平均次数为（2.7±1.2）次，孕周为13～27周，平均孕周（20.0±3.5）周。3例术前有足月分娩（顺产）史。9例因宫颈病变曾行宫颈锥切术（其中1例为宫颈原位癌），无1例合并子宫结构异常如子宫肌瘤和先天性子宫畸形等。

2.2 手术情况153例SLCC患者中82例同时行2种或2种以上手术，包括输卵管通液术（24例），盆腔子宫内膜异位病灶消融术（8例），卵巢囊肿剥除术（11例），卵巢打孔术（4例），盆腔粘连分离（18例），子宫肌瘤剔除术（10例）及宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（19例）。单纯行SLCC术的手术时间为15～60 min，平均（28.8±8.3）min，总出血量为5～80 mL，平均为（9.7±8.3）mL。

2.3 并发症153例研究对象均顺利完成手术，术中举宫造成子宫穿孔1例（0.7%），无膀胱输尿管损伤、大量出血、输血，无中转开腹，无术后发热（体温＞38.0℃）、伤口感染、尿路感染等并发症。

2.4 术后随访及妊娠结局患者随访时间为13～69个月，平均随访时间为（27.3±12.4）月。术后7 d经阴道超声显示所有环扎带位于宫颈内口水平，随访期间无环扎带异位。截至2015年8月，术后有36例患者尚未妊娠，余117例妊娠者中，108例患者自然妊娠，9例患者通过体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕，8例患者术后妊娠2次，共妊娠125次，见表1。20例孕早期流产（自然流产7例，胚胎停育行清宫术13例），截至2015年8月，19例患者尚在妊娠中（其中5例早孕期，9例中孕期，5例孕晚期），最终妊娠结局未知。83例已知妊娠结局患者中，有2例孕中期流产，1例于孕18周发生未足月胎膜早破难免流产，腹腔镜下拆除环扎带后引产，追问病史，该患者超声提示子宫腺肌病；另外1例患者于孕24周未足月胎膜早破伴不可抑制宫缩行急诊剖宫产，胎儿未存活。1例孕晚期胎死宫内，于孕34周产检发现无胎心，确诊胎死宫内后行剖宫产术。

表1 153例患者腹腔镜宫颈环扎术前术后妊娠结局

80例患者于孕晚期行剖宫产获得活婴。其中40例（50%）患者因有生育要求未拆除环扎带。3例患者在28～34周间分娩，1例因胎盘早剥于28周剖宫产，胎儿存活，无神经系统后遗症；1例因胎心电子监护异常于孕31周剖宫产；另外1例因双胎早产临产于33周剖宫产。

83 次妊娠中获得80例（96.4%）活产儿，3例（3.6%）胚胎丢失，围生期生存率为96.4%（80/83），平均分娩孕周为（37.2±2.2）周，较术前妊娠时间（20.0±3.5）周延长17周。新生儿出生体质量为（3113± 515）g。妊娠结局见表2。

表2 妊娠超过孕12周且已知妊娠结局

3 讨论

3.1 宫颈环扎的发展史宫颈机能不全是妊娠中期流产的主要原因之一[6]，也是增加围生期发病率和死亡率的主要因素之一。主要表现为无痛性宫颈扩张，可能伴随羊膜囊膨出。1950年Lash等[7]首次提出经阴道宫颈环扎，通常是宫颈机能不全首选的治疗方案。1955年Shirodkar[8]及1957年McDonald[9]分别提出了改良术式，手术通常在妊娠14～20周进行。研究发现，宫颈内口水平的平滑肌起到类似括约肌的作用，起维持妊娠的重要作用，实际上经阴道环扎术环扎带的位置很难达到内口水平，且感染风险高；因此有一定的失败率，据报道活产率47%～89%[10]。

1965年Benson等[11]首次报道了孕期经腹宫颈环扎术治疗宫颈机能不全，环扎带位于宫颈内口水平，术后活产率可达95%。1998年Scibetta等[12]报道了腹腔镜下宫颈环扎术（laparoscopic cervical cerclage，LCC）。LCC术后成功率与经腹宫颈部环扎术相似，且拥有创伤小，术后恢复快、避免开腹手术并发症的优点。

3.2 SLCC的特点及优势腹腔镜下宫颈环扎术的适应证与开腹手术相似：既往经阴道环扎失败或者宫颈阴道部短，无法进行经阴道宫颈环扎术者。目前多数报道的手术步骤包括打开膀胱反折腹膜，分离暴露宫颈峡部处的宫旁血管，然后进行环扎带的穿刺，对手术者的操作技巧要求高，不利于临床推广应用[13]。早孕期行腹腔镜宫颈环扎术，由于孕期子宫增大、柔软，解剖位置辨认困难，宫旁血运丰富，造成手术难度增加，风险增加，且全麻和手术操作对胚胎可能有潜在影响。目前，腹腔镜下宫颈环扎术推荐在非孕期进行。笔者对153例既往经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者实施了孕前SLCC，利用腹腔镜下子宫切除术时使用的举宫杯顶举子宫，举宫杯的顶举使宫体和宫颈连接部即子宫峡部解剖清晰显示，准确定位宫颈峡部穿刺点的位置，直接进行穿刺，避免了打开膀胱反折腹膜及分离宫旁组织，手术方法简便，易于掌握，因而被称为“极简式”手术。该术式平均手术时间为（28.8±8.3）min，明显短于之前文献报道的数据[14-22]，无严重并发症，手术步骤简化，医生容易掌握，利于推广应用。

3.3 SLCC的安全性在进行传统腹腔镜下宫颈环扎时，分离宫旁组织可能造成明显出血，但是在SLCC，由于术中不打开膀胱反折腹膜，不分离宫旁血管，术中出血的机会减少，本研究中SLCC的术中平均出血量很少[平均为（9.7±8.3）mL]。此外，顶举器的应用可以有效地推开膀胱和宫旁组织，紧贴宫颈边缘进行穿刺，减少子宫血管损伤的机会。对于极简术式的另一个关注点是，是否增加膀胱和输尿管损伤的风险。在传统LCC手术中，膀胱和输尿管损伤的发生率是罕见的，文献报道的464例中只发生1例[14-22]。本研究153例患者中，无1例出现膀胱或输尿管的损伤。因此，笔者认为SLCC并不增加膀胱和输尿管损伤的风险。

3.4 SLCC术后妊娠结局本文是目前孕前LCC报道病例数较多的研究。较之前报道的数据，SLCC术后围生期存活率（96.4%）相似，平均分娩孕周为（37.2±2.2）周，较术前妊娠时间（20.0±3.5）周延长17周，临床结局满意。

3.5 SLCC的术后管理SLCC不影响早期妊娠胚胎停育清宫术，本研究中，13例孕早期胚胎停育行清宫术，过程顺利；SLCC术后2例患者孕中期流产，均为未足月胎膜早破伴或不伴宫缩，虽未行相关检查，但高度可疑生殖道感染可能，感染是胎膜早破的主要原因，病原微生物感染后可致前列腺素合成增加，诱发宫缩；产生蛋白水解酶，这些酶可降解胎膜细胞外基质，降低胎膜组织张力强度[23]；减少宫颈黏液，削弱宫颈黏液屏障作用。胎膜早破的发病机制复杂，对于宫颈机能不全患者既往有未足月胎膜早破病史者，建议孕后做好宣教，减少机械性刺激，孕期积极进行感染筛查，预防感染，尤其孕中期生殖道感染的防治，进一步提高活产率。与开腹宫颈环扎术相同，SLCC的主要缺点是患者需要选择性剖宫产终止妊娠，如果腹腔镜宫颈环扎后发生早产，需要紧急剖宫产，如治疗不及时有潜在宫颈撕裂的风险，增加产妇发病率[24]。如果孕中期发现胎儿畸形、胎死宫内或胎膜早破，可以通过腹腔镜或小切口开腹手术拆除环扎带，之后经阴道分娩[25]。

综上，通过对经阴道环扎失败后行孕前SLCC患者的临床资料进行统计分析，对比既往文献报道的数据，证明SLCC是一种简单、安全、有效的术式。

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Clinical Application of Simplified Laparoscopic Cervical Cerclage

ZHAO Yu-ting，HUANG Xiao-wu，XIA En-lan，MA Ning，GUO Yan.Hysteroscopy Center，Fuxing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

HUANG Xiao-wu，E-mail：hxiaowu_fxyy@126.com

Objective:To investigate the efficacy of simplified laparoscopic cervical cerclage（SLCC）in the prevention of miscarriage and preterm delivery in women with cervical incompetence,who failed to have a baby by vaginal cervical cerclage in previous pregnancy.Methods：Evaluate the clinical data of 153 patients who underwent SLCC for cervical incompetence in Fuxing Hospital from December 2010 to August 2015.The mean number of second trimester pregnancy loss was（2.7±1.2）.The mean gestational age of previous second trimester miscarriage was（20.0±3.5）weeks.Results：Among the 153 cases of SLCC,all the patients received a successful operation and no serious complications occurred,the mean surgical time was（33.0±1.3）min, the mean volume of blood loss was（9.7±8.3）mL.117 women conceived after the surgery,8 of them conceived twice.There were 125 pregnancies,including 20 early miscarriages and twice ectopic pregnancies and one case of molar pregnancy.There were 19 ongoing pregnancies,and 83 confirmed the final outcome,the live birth rate was 96.4%（80/83）.The mean gestational age at delivery was（37.2±2.2）weeks.Conclusions：The SLCC is a simple,safe,and effective treatment for cervical incompetence who had a failed vaginal cervical cerclage.

Uterinecervicalincompetence；Cerclage，cervical；Laparoscopes；Abortion；Prematurebirth；Simplified laparoscopic cervical cerclage（J Int Obstet Gynecol，2016,43：634-637）

2016-10-23）

[本文编辑王琳]

100038北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心

黄晓武，E-mail：hxiaowu_fxyy@126.com