颈内动脉血泡样动脉瘤的诊治进展

王 亮， 穆振欣， 杨钟熙， 陈 儇综述， 罗 祺审校

颈内动脉血泡样动脉瘤的诊治进展

王 亮， 穆振欣， 杨钟熙， 陈 儇综述， 罗 祺审校

颈内动脉血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)位于颈内动脉(internal carotid artery，ICA)床突上段前壁、前内侧壁或前外侧壁，发出于ICA主干，通常与ICA分支无关。在颈内动脉的动脉瘤中血泡样动脉瘤占0.9%～6.5%[1]，在所有颅内动脉瘤中占 1.0%[2]。血泡样动脉瘤多为小动脉瘤或微小动脉瘤，瘤壁薄而脆弱，瘤体呈半球形凸起，出血后易在短期内进展为囊状动脉瘤，因此BBA在早期复发率及术后出血率相当高，且手术风险较高，到目前为止，血泡样动脉瘤的最佳治疗方式仍颇具争议。本文对其病因、病理、临床特点、血管造影特点及临床诊治进展做一综述。

1 病因

目前引起BBA的具体原因还未明确，主要有以下几种意见：(1)动脉粥样硬化：Ogawa等提出脑动脉粥样硬化可能为BBA形成的重要原因[3]，血泡样动脉瘤患者往往合并高血压及动脉粥样硬化，可导致血管壁内弹力层的破裂，在动脉壁中层形成出血而最终导致病灶形成。据文献报道，粥样斑块的破裂导致动脉血管内表面形成溃疡穿透内弹力层，在动脉血流进入后形成BBA[4]；(2)血流动力学改变：BBA好发于颈内动脉床突上段的前壁正处于血管弯折部位，导致该部位受到血流冲击较其他部位血管壁强，因此考虑血流动力学改变也可能是BBA出现的原因[5]；(3)动脉夹层或外伤：Ogawa等还发现一部分血泡样动脉瘤患者合并有颈内动脉夹层表现[6]，因而推测颈内动脉夹层可能为血泡样动脉瘤另一发病原因，国内也有外伤性血泡样动脉瘤的相关报道，但其原因与外伤有无相关性无确切研究[7]。

BBA在出血短期内易发展为囊状动脉瘤的原因：一些血泡样动脉瘤首次出血后在前后造影对比中可见动脉瘤在短期内增大，可进展为囊状动脉瘤，Tanoue等认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)导致远端血管痉挛，影响血流动力学发生变化，指向瘤颈部的作用力增大，对动脉瘤突然增大起一定作用[8]。

2 病理特征

BBA的病理学研究在国内外都较少，罕有相关文献报道，一般的囊状动脉瘤瘤壁由内膜和外膜组成，其内有丰富的胶原成分及炎性细胞，与周边正常动脉壁的结构具有连续性。BBA病理为血管壁的内弹力层退变、内膜和中层的破损，破损处覆盖纤维蛋白组织、外膜，外膜上有血块，没有炎性细胞浸润，与颅内动脉夹层类似，因此BBA是假性动脉瘤[9]。Sook等认为BBA与椎动脉夹层在发生人群(青壮年患者)、其血管壁的不稳定性及其临床特点相似[10]。上述的病理特征，使BBA在血流的冲击下容易增大变为囊状，在手术中突然破裂出血的风险较高，预后不佳。

3 临床特点及血管造影特点

BBA多为中年患者，女性多于男性，Peschillo等通过文献分析，统计共334例患者，其中女性246例(73%)，男性88例，平均年龄为48.5岁[11]，患者多有高血压动脉硬化。BBA几乎均以自发性蛛网膜下腔出血起病，尚未见未破BBA的相关报道。蛛网膜下腔出血以鞍上池、纵裂和外侧裂池为多。BBA虽多为小动脉瘤，但引起的蛛网膜下腔出血多较严重，Fisher分级一般为3级或4级。Ana等报道了12例BBA，其中10例Fisher分级5级，1例3级，1例2级[12]。BBA容易在短时间内(数天到数周)变大为囊性动脉瘤，并且手术中容易破裂大出血[13]，这是因为BBA瘤壁薄弱，在血流冲击下，瘤壁扩张成囊状或形成破口处的假性动脉瘤，术中以对常规动脉瘤的处理方法分离动脉瘤时很容易撕裂瘤颈导致致命性动脉瘤出血。

BBA的血管造影可见动脉瘤一般位于ICA血管主干上，多为床突上段C2段内侧的半圆形突起，宽颈，较小且朝向前上方，有时BBA附近伴有载瘤动脉的管腔狭窄或扩张。由于动脉瘤较小，正侧位造影时动脉瘤可与ICA部分重叠，造成漏诊，因此对于所有SAH患者，尤其是考虑BBA的患者必须行三维脑血管旋转造影，可以提高BBA的检出率。BBA影像学的另一特点是短期内快速增大形成囊状动脉瘤。在发现BBA的短期内再次复查脑血管造影时可见BBA形态有转变为囊性动脉瘤的趋势[14]。

4 临床诊断

BBA的诊断主要依赖于影像学检查，临床症状一般为动脉瘤破裂出血引起，头部CT提示蛛网膜下腔出血，出血位置可见于同侧的鞍上池、环池及侧裂，DSA可见颈内动脉床突上段非血管分叉部位的宽颈动脉瘤，位置朝向前上方，应高度怀疑是BBA。如果短期复查脑血管造影发现动脉瘤明显增大为囊状即可临床诊断为BBA。由于动脉瘤较小，并且正侧位造影时颈内动脉可能会遮挡动脉瘤，结果可能出现假阴性。因此未发现异常时，必须行三维脑血管旋转造影，以防漏诊。CTA检查的准确率较全脑血管造影差，且受到检查技术人员处理图像技术的影响，但是该检查无创，费用较低，操作方便快捷，患者易于接受，也可以用来帮助诊断BBA。另外，也有报道提示，对某些动脉夹层及无明显形态变化的动脉瘤，DSA及CTA可能无法明确诊断，可以通过高场强的MRI来检测，其表现为颈内动脉侧壁内血肿[15]。BBA确诊金标准仍需行手术探查或病理学检查。

5 治 疗

BBA以自发性蛛网膜下腔出血起病，患者出血后症状重，一般就近治疗，治疗包括内科支持治疗与手术治疗。内科治疗主要包括脱水降颅压、止血、控制血压、营养神经、抗血管痉挛及对症支持治疗等。BBA因瘤壁薄而脆，发生再出血的几率较普通动脉瘤大，应给予特级护理，心电监护，尽量避免刺激及情绪波动，防止血压突然升高，避免出现再出血的严重后果。一旦诊断明确，建议根据患者情况选择个体化治疗。目前针对BBA提出了多种治疗方案，但最佳治疗方式尚未达成共识[16]，目前主要治疗方式分为针对动脉瘤本身的治疗，以及改变血流动力学的治疗。治疗手段包括显微外科夹闭手术，载瘤动脉缝合或包裹加固动脉瘤，旁路血管重建、动脉瘤孤立术，随着介入材料及技术的不断发展，血管内弹簧圈直接栓塞及支架辅助下的动脉瘤栓塞术，以及金属覆盖率更高的覆膜支架或密网支架置入术等已经广泛应用。

6 总 结

BBA作为一种假性动脉瘤，具有独特的病理学与影像学特点，出血风险高，目前还没有统一的治疗方式，患者往往预后不佳。因此，对可疑为BBA的患者应严格控制血压，行DSA明确诊断后采用适当的治疗方式，以减少动脉瘤破裂出血和术后缺血并发症的发生率，改善患者预后[17]。

[1]Satoh A，Nakamura H，Odaki M，et al. High risk aneurysm of the internal carotid artery：dorsal IC aneurysm[J]. Surgery for Cerebral Stroke，1993，21(6)：467-472.

[2]Shigeta H，Kyoshima K，Nakagawa F，et al. Dorsal internal carotid artery aneurysms with special reference to angiographic presentation and surgical management[J]. Acta Neurochir(Wien)，1992，119(1-4)：42-48.

[3]Ogawa A，Suzuki M，Ogasawara K. Aneurysms at nonbranching sites in the surpaclinoid portion of the internal carotid artery：internal carotid artery trunk aneurysms[J]. Neurosurgery，2000，47(3)：578-583.

[4]Abe M，Tabuchi K，Yokoyama H，et al. Blood blisterlike aneurysms of the internal carotid artery[J]. J Neurosurg，1998，89(3)：419-424．

[5]Nakagawa F，Kobayashi S，Takemae T，et al. Aneurysms protruding from the dorsal wall of the internal carotid artery[J]. J Neurosurg，1986，65(3)：303-308．

[6]Ogawa A，Suzuki M，Ogasawara K. Aneurysms at nonbranching sites in the surpaclinoid potion of the internal carotid artery：Internal carotid artery trunk aneurysms[J]. Neurosurgery，2000，47(3)：578-586．

[7]李 然，杨咏波，王 毅，等. 外伤性颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤2例及文献复习[J]. 江苏医药，2015，41(10)：1226-1228.

[8]Tanoue S，Kiyosue H，Matsumoto S，et al. Ruptured “blisterlike” aneurysm with a pseudoaneurysm formation requiring delayed intervention with endovascular coil embolization. Case report[J]. J Neurosurg，2004，101(1)：159-162．

[9]Ishikawa T，Nakamura N，Houkin K，et al. Pathological consideration of a “blister-like” aneurysm at the superior wall of the internal carotid artery：case report[J]. Neurosurgery，1997，40(2)：403-406.

[10]Sim SY，Chung J，Shin YS. Are blood blister-like aneurysms a specific type of dissection? A comparative study of blood blister-like aneurysms and ruptured mizutani type 4 vertebral artery dissections[J]. J Korean Neurosurg Soc，2014，56(5)：395-399.

[11]Peschillo S，Cannizzaro D，Caporlingua A，et al. A systematic review and meta-analysis of treatment and outcome of blister-like aneurysms[J]. J Neuroradiol，2016，37(5)：856-861.

[12]Gonzalez AM，Narata AP，Yilmaz H，et al. Blood blister-like aneurysms：single center experience and systematic literature review[J]. Eur J Radiol，2014，83(1)：197-205.

[13]Princiotta C，Dall’olio M，Cirillo L，et al. Staged treatment of a blood blister-like aneurysm with stent-assisted coiling followed by flow diverter instent insertion. A case report[J]. Interv Neuroradiol，2011，17(3)：365-370.

[14]Kim JH，Kwon TH，Kim JH，et al. Internal carotid artery dorsal wall aneurysm with configurational change：are they all false aneurysms?[J]. Surg Neurol，2006，66(4)：441-443.

[15]Horie N，Morikawa M，Fukuda S，et al. Detection of blood blister-like aneurysm and intramural hematoma with high-resolution magnetic resonance imaging[J]. J Neurosurg，2011，115(6)：1206-1209.

[16]Kim BM，Chung EC，Park SI，et al. Treatment of blood blister-like aneurysm of the internal carotid artery with stent-assisted coil embolization followed by stent-within-a-stent technique. Case report[J]. J Neuresurg，2007，107(6)：1211-1213.

[17]McLaughlin N，Laroche M，Bojanowski MW. Surgical management of blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery[J]. World Neurosurg，2010，74(4-5)：483-493.

2016-11-01；

2017-03-10

(吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130021)

罗 祺；E-mail：liluoqi@163.com

1003-2754(2017)03-0283-02

R743.9