急性一氧化碳中毒迟发性脑病的中医论治*

王宝亮，薛 静

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

·临床经验·

急性一氧化碳中毒迟发性脑病的中医论治*

王宝亮1，薛 静2

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

根据多年临床经验观察，发现急性一氧化碳中毒迟发性脑病属中医学“痴呆”“癫证”“头痛”等范畴，其病理机制以脾肾亏虚为本，毒、痰、瘀为标。初期毒邪侵袭上先犯肺，应从“肺”论治，分为浊毒侵肺证和痰蒙心窍证；恢复期实邪缠绵与正气相争，损伤脾肾，应从“脾肾”论治，分为脾肾亏虚证和气虚血瘀证。病理因素为毒、痰、虚、瘀。临床上不拘泥某一证型，做到具体患者具体辨证论治，疗效更显著。

一氧化碳中毒；迟发性脑病；辨证论治

急性一氧化碳(CO)中毒迟发性脑病发生在CO中毒后2个月内，指部分CO中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段假愈期，突然发生以痴呆、精神症状和锥体外系为主的神经系统疾病。该病易发生在老年人和CO暴露超12～48 h患者中。经治疗后，大多数患者可生活自理，部分患者可留有不同程度的痴呆或肢体功能障碍，其发生率为0.06%～43%[1-2]。中医对该病没有系统详细的论述，笔者从事中医临床与教学工作30余载，通过多年的临床实践与观察，查阅大量古籍和现代文献报道，对该病的发生、发展及治疗规律认识日渐深刻，兹总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

笔者认为：一氧化碳邪毒是由煤炭烧制而成，属温热浊毒，叶香岩《外感温热篇》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”影响肺的宣发肃降及心主神志的功能，所以初期首犯部位为肺，毒邪是发病的先导；“肾为先天之本主骨生髓，脾为后天之本主升清运化”，脾肾亏虚，则脑髓失养，所以后期疾病影响的部位是脾肾，虚是发病的主因。王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”因虚致瘀，所以瘀是发病的结果。“百病皆由痰作祟”，痰气盛易使疾病缠绵不愈，所以痰是致病的关键[3]。综上所述，其主要病理因素为毒、痰、虚、瘀，初期首犯部位为肺，恢复期为脾肾。其病理机制以脾肾亏虚为本，毒、痰、瘀为标。

2 辨证分型，因期论治

2.1 初期以“肺”论治

初期浊毒侵袭，治节失司，浊毒顽痰，首先犯肺，逆传心包，实邪难去，标实为发病依据，根据病因病机可分为浊毒侵肺证和痰蒙清窍证。①浊毒侵肺证：主因为浊毒夹热，上侵肺部，热为阳邪，攻窜流走，而致肺气失宣。临床表现：头痛头晕，恶心呕吐，高热惊厥，皮肤及黏膜樱红色，甚或意识模糊，嗜睡，昏迷，伴呼吸不畅、咳嗽等症状，舌红苔薄黄，脉濡数。治宜宣肺达邪，芳香化浊。给予藿香正气散合银翘散加减，药物组成：藿香20 g，厚朴15 g，苏叶15 g，陈皮15 g，白芷12 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏12 g，桔梗12 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，栀子12 g，金银花15 g，连翘15 g。②痰蒙心窍证：主因污秽浊邪，留恋不解，化生痰浊，蒙蔽心包，而致心失所养，清窍失荣。临床表现：神情呆钝，表情淡漠或神志不清，哭笑无常，智能减退，问答间言语无序，不识人，甚则昏睡不醒，心悸，苔浊腻、脉濡滑数。治宜化痰开窍，宁神益智。给予涤痰汤加减，药物组成：法半夏12 g，陈皮15 g，茯苓15 g，酸枣仁20 g，竹茹15 g，全瓜蒌15 g，浙贝母15 g，胆南星20 g，枳实15 g，石菖蒲30 g，郁金12 g，远志20 g。

2.2 恢复期以“脾肾”论治

恢复期毒邪入内，耗散正气，脾肾亏虚，气血不足，瘀血阻滞，脑髓失养，故多伴随痴呆症状。虚为发病根本，根据病因病机分为脾肾亏虚证和气虚血瘀证。病位责之于脾、肾。病理因素为虚、瘀。①脾肾亏虚证：主因为余邪未清，毒邪入络，阻碍气机，正邪相争，肾精不足，脾气失运，髓海失养，而致脾肾亏虚。临床表现：不思饮食，气短乏力，记忆减退，伴腰膝酸软，或四肢不温，小便失禁；舌淡苔白，舌体胖大，脉沉细弱。治宜补肾填精，健脾益气。给予还少丹加减，药物组成：熟地黄30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，酒山茱萸20 g，怀牛膝20 g，杜仲30 g，肉苁蓉20 g，巴戟天20 g，石菖蒲15 g，远志12 g，五味子15 g。②气虚血瘀证：主因为气虚推动无力，阻滞经络，虚久及瘀，而致气虚血瘀。临床表现：面色萎黄，形体消瘦，肢软无力，肢体偏枯不用或肢体麻木僵硬，伴肌肤甲错，舌质暗有瘀斑 ，脉细涩。治宜补气养血，活血化瘀。给予补阳还五汤加减，药物组成：黄芪30 g，川芎20 g，桃仁5 g，红花10 g，当归15 g，赤芍20 g，地龙15 g，牛膝25 g，首乌藤20 g，枸杞子15 g。

3 诸法并参，提高疗效

高压氧治疗：对迟发性脑病一般坚持治疗60～90次方有明确疗效，疗程越长，疗效越好[4]。康复治疗：中医针灸治疗能促进瘫痪、尿失禁恢复，对于有肌张力增高、行动迟缓及智能障碍，可针对性的按摩、康复治疗。

4 病案举例

患者，男，41岁，2016年1月20日初诊。主诉：间断性意识不清3个月，头痛2个月。现病史：患者3个月前因煤气中毒出现意识不清，住院经急救及高压氧治疗后意识转清，生活基本自理，出院。10 d后患者再次出现意识不清，表情呆滞，伴头痛、恶心呕吐、咳嗽、乏力懒言等症，经多方治疗无明显疗效，前来求诊。现症见：意识不清，表情呆滞，面色萎黄，头痛，恶心呕吐，咳嗽，乏力懒言，记忆减退，伴腰膝酸软，耳鸣，纳呆少食，眠可，二便调，舌体胖大，苔薄黄，脉濡数。西医诊断：CO中毒后迟发性脑病。中医诊断：痴呆，证属浊毒侵肺证。治宜宣肺达邪，芳香化浊。给予藿香正气散合银翘散加减，处方：藿香30 g，厚朴15 g，陈皮15 g，白芷12 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏12 g，桔梗12 g，熟地黄30 g，党参30 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，栀子12 g，金银花15 g，连翘15 g。7剂，水煎服。1月28日二诊：服药后，头痛、恶心呕吐、咳嗽症状明显减轻，纳食可，乏力改善，仍表情呆滞，记忆减退，伴腰膝酸软，耳鸣，舌淡苔白，舌体胖大，脉沉细，原方去藿香、厚朴、栀子、金银花、连翘，加杜仲30 g、肉苁蓉20 g、巴戟天20 g，以补肾填精益智。如法服用15 d，诸症好转。

按 笔者认为：临证时应统筹全局、综合分析，不拘泥于某一特定证型，遣方用药自有定法，初诊时患者头痛、恶心呕吐、咳嗽属初期浊毒侵肺，急则治其标，应宣肺达邪，芳香化浊以缓解患者痛苦症状。二诊时患者以耳鸣、腰膝酸软、表情呆滞、记忆减退为主要表现，“髓海不足，则脑转耳鸣”，所以治疗上以补肾填精益智为主。

5 小 结

CO中毒迟发性脑病一般症状是痴呆，若能早期治疗，大多数可以痊愈，因其疾病的隐匿性，所以预后在治疗疾病中起着重要作用。急性CO中毒乃秽浊之气，上先犯肺，所以初期从“肺”论治。据调查[5]：恢复期大约有2%～40%可能发生不同程度的神经精神续发症。因肾为先天之本，脾为后天之本，肾藏志，脾藏意，脾、肾功能的正常发挥与精神意识活动密切相关，所以恢复期从“脾肾”论治。

[1]吴江，贾建平.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2015：541-543.

[2]崔书章.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1143-1146.

[3]王宝亮，黄志强，金大玉.从痰论治急性一氧化碳中毒后迟发性脑[J].中医研究，2008，21(12)：42-44.

[4]张建宏，刘金平，常永霞，等.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(6)：150-151.

[5]余海，潘晓雯，孟娟，等.一氧化碳中毒迟发性脑病的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2002，20(2)：28.

(编辑 马 虹)

1001-6910(2017)08-0042-02

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.19

国家中医重点专科脑病科(ZK1601NB047)

2017-05-22；

2017-07-10