冉雪峰崩漏医案赏析

湖北省应城市中医医院(应城，432400)

彭应涛 彭慕斌 指 导 彭景星

·验案拔萃·

冉雪峰崩漏医案赏析

湖北省应城市中医医院(应城，432400)

彭应涛彭慕斌指 导彭景星

本两例崩漏，均系久治不愈之危证。第一例系误用大量腻滞及寒凉药，致“上竭”、“下厥”，血不归经，治以温固下元及补气摄血之剂而愈。例二所用诸药，据案推测，似师右归丸及归脾汤方意加减而获效。此皆冉老自出机杼，另辟蹊径之法，诚乃可法可师之作。

冉雪峰 崩漏 医案

崩漏，又称崩中漏下或血崩经漏。一般以来势急，出血量多为崩；出血量少，淋沥不断为漏，但二者可相互转化。因病情变化复杂，病体病因各异，其治须辨证论治。现将《冉雪峰医著全集·临证》中两例崩漏验案，简析如下，供同道参考。

崩漏(一)

武昌张某之媳，患血崩，邀往诊视。见病者一身尽肿，喘逆上气，在床头迭厚被坐靠，不得卧。血崩，前后逾半年，剧时每日多至一、二碗，或半痰盂，脉微弱兼带慢而时有结止象，色夭不泽，唇色惨白，指头冷，皮肤亦感冷沁，近月己晕厥数次。因所服方系六味重用熟地，加凉血、止血、利小便、消肿之品。予曰：上竭下厥，阴阳离绝，八脉不固，肾阳式微。因拟：黄芪一两，当归二钱，芍药三钱，桂枝一钱五分，附子三钱，蒲黄三钱炒半黑，甘草一钱。时病人母亲在座，曰：小女从未服桂附等药，气喘用黄芪，是何深意？予曰：此病气不统血，气血两不维系，当归合黄芪为当归补血汤，乃补气以摄血；桂枝协芍药则暖营建中，桂枝协附子则化气温下，固护真元。此病服阴柔药太多，阴气用事，经隧滋滞凝泣，血不归经。用蒲黄者，在本药性能是以止血者行血，而本方意义则是以行血者止血，合之为补气摄血，温固八脉，以升为降，以通为止。药煎好，迟迟未敢服，入暮，又晕厥一次，无己，乃以予药姑试。初服二调羹，越二时许无恙，再服二调羹，又越二时，气喘略平，因将余药大半盅服下。夜半，病者曰：我倦甚，可将靠被撤去，令我稍平。睡下后，熟睡一小时，月来未平卧者，居然平卧，未熟睡者，居然熟睡。醒后气渐平，崩渐少。翌日复诊，原方桂枝加为三钱，芍药加为六钱，去蒲黄，加桑螵蛸三钱，鹿角霜一钱，一星期气平崩止，后以当归内补建中汤、复脉汤等收功全愈[1]513。

按：患血崩半年余，见“上竭下厥，阴阳离绝，八脉不固，肾阳式微”之病理。《伤寒论·少阴病》有“下厥上竭为难治”之例。所谓“厥”、“竭”者，皆阴阳气血不相顺接，几欲离绝之危候。实践中治下厥须用温药，则有碍于上，治上竭须养气阴，则有碍于下，故曰难治。

前医所用阴柔伤阳之剂，致“阴气用事，经隧滋滞凝泣，血不归经”，显系药误，故久延不愈。患者母亲见所用诸药，云皆小女未曾服过之药，是何深义？冉老指出，“此病是气不统血，气血两不维系”。当大脱血后，见脉微弱，肢凉肤冷，此不特阴血告匮，而阳气亦欲亡散。有形之血不能速生，无形之气所当急固。今用当归补血汤，补气以摄血，桂芍暖营建中，桂附化气温下，固护真元，且消前所服阴柔寒凉药物，凝泣隧络，致血不归经之药害。并伍蒲黄以治标，立方大意如斯。经此剖析，病家仍不醒悟。迨晕厥复作，于无奈之时试服，竟获奇效。患者安寐一时许，气平漏少。次日复诊，于上方加重温补阳气之品，更增鹿霜、桑蛸等温煦及阴阳两补之剂以善后。从而可证冉老学识渊博，成竹在胸，虽病家质疑，仍坚定不移，果获全愈。

崩漏(二)

宦某之爱人，体素薄弱，经事不调，赤白带下，饮食精汁不变气血而化秽浊，由来者久，近年加剧。崩漏频频，暴下如注，色黑成块，肌肉瘦削，皮肤反浮肿，足腿面部肿尤显著，色夭不泽，唇口惨白，喘气矢气，四末清冷，脊膂腰髀酸楚，俨近下痨。抗日战争时期，住重庆某医院治疗，时历半载，所费不资，后虽小愈，尚不了了。胜利后回汉，病又复作，鉴于前此迁延，心殊惧惧，来我处商治。问：中医能疗此病乎？答：带下崩漏乃妇科常有病，不过此病延久，病重，渐近痨瘵。五液俱涸，八脉不固，精竭髓枯，下元败坏，阴病及阳，气不统血，不仅虚证，且为虚证之甚者，中法当可治愈。

诊脉沉迟细弱，血脱气泄，阴阳俱竭，诸虚百不足，拟方重味填补，升固八脉，不刚不腻，半调半摄，方用：当归四钱，杭芍四钱，茯苓五钱，杜仲三钱，鹿角霜三钱，桑螵蛸三钱，蒲黄炒半黑三钱，广木香一钱，升麻一钱五分，甘草一钱。三剂略安，精神较好。二诊，去蒲黄加蕲艾炭三钱。又三剂，崩减，气渐平调。三诊，加炮姜炭一钱，侧柏炭三钱，四剂崩止。四诊，去姜炭、艾炭、鹿角霜、升麻，加枸杞子、覆盆子、女贞子各三钱，守服二星期，漏下亦愈。

治疗历程共计不过一月，后以复脉汤加桑螵蛸、龟甲胶、鹿胶、紫河车，膏剂收功。此病养血不用萸、地，补气不用参、术，温下不用桂、附，固涩不用赤石脂、禹余粮，均值得探索。盖参、术呆滞，萸、地滋腻，桂、附刚烈，二石顽钝，要非奇经之妥善治法。妇科此证甚多，学者注意[1]514。

按：此系一例血脱气泄，阴阳俱竭，八脉不固之重证崩漏案。治当竣补气血，敛摄奇经。因病情缠绵，诸虚百不足，恐虚不受补，但又不能舍补法以图功。冉老另辟蹊径，用不滞气与不太燥热之补法施治。用药16味，四易其方，而当归、白芍等10味贯穿全治疗过程。细揣其旨，与《临证指南医案·崩漏》成案“冲任二脉损伤，经漏经年不痊，形瘦肤干畏冷，由阴气走乎阳位，益气以培生阳，温摄以固下真”[2]673之用鹿霜、归身、蕲艾炭、茯神、炮姜等近似。依冉老称本案“养血不用萸、地，补气不用参、术，温下不用桂、附”诸论推测，该治似从右归丸、归脾汤化裁。故徐灵胎《医学源流论》有“古方加减论”之说。

右归丸由10味药成，而鹿霜、杜仲均治子宫虚冷，血弱精寒“肾阳不足”[3]299之证。当归芳香醒豁，亦是良好的调经佳品，三者为方中主干。桑蛸“填精益肾”，虽性味咸平，功能“补肾助阳，固精缩尿”[3]314三者己具右归丸“温补肾阳，补养精血”温养奇经之基本功能。熟地滋腻滞气，景岳辈视为起死回生之药，陈修园斥其“开后世简陋庸腐之门”[4]65，故不用。芍药甘草汤乃“养血和阴”之剂，张锡纯谓芍药“味苦与甘草相合，有甘苦化阴之妙，故能滋阴分”[5]59。今取其以济之，似更轻灵。归脾汤益气补血，健脾养心，方中不用呆滞温补之参、芪、白术、龙眼等。王旭高谓归脾汤“方内木香不可缺，香先入脾，总欲引血归脾耳”[6]239。且茯苓属灵异之物，甘淡利水而不伤阴。《本经》载白芍“利小便益气”，是苓、芍以通利之功，而显补药之用，并助其通阳利水。蒲黄止血消瘀血，炒半黑者，止血而不留瘀，并辅少量升麻提升陷下之清气。全方不枝不蔓，恰到好处。拙见如斯，是否符合冉老原意，尚未可知。

由于辨证缜密，服药3剂即证平神佳。嗣后，或以温经止血之艾叶易蒲黄，或合治“吐血内崩”[7]237之柏叶汤。冉老指出，方以柏叶命名者，以柏叶集宣、降、通、涩诸用于一身，“一味柏叶，足以代表整个本方而有余”[4]1008或加覆盆、枸杞、女贞两补阴阳。因其阴阳两虚，最后以两补阴阳之剂以资巩固。

综上所述，冉老已申不用参、术、桂、附等，更未涉及治崩之胶艾四物、地榆苦酒煎及龙牡石脂诸套方，并摒弃了传统的“塞流、澄源、复旧”诸法，这些均值得深入探讨。

[1] 冉雪峰.冉雪峰医著全集·临证[M].北京：京华出版社，2004： 513，514.

[2] 叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社，1959：673.

[3] 林通国.中药学[M].长沙：湖南科技出版社，1985：299，314.

[4] 冉雪峰.冉雪峰医著全集·方药[M].北京：京华出版社，2004：65，1008.

[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄：河北人民出版社，1974：59.

[6] 王旭高.王旭高医书全集[M].北京：学苑出版社，2001：239.

[7] 丹波元简.金匮玉函要略辑义[M].北京：人民卫生出版社，1955：237.

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