累及股总动脉的复杂外周动脉病变杂交手术：技术与效果

熊江

（中国人民解放军总医院 血管外科，北京 100853）

外周动脉疾病（peripheral arterialdisease，PAD）指的是从髂动脉到足趾动脉的硬化闭塞病变。根据泛大西洋学会联盟（Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）2007年发布的TASC II指南中，TASC C和D级病变被认为是复杂病变[1]。复杂PAD的腔内治疗，已经越来越成为血管外科医生的首选。在复杂PAD中，有一类动脉管腔闭塞或严重狭窄累及了股总动脉的类型，由于其病变位于腹股沟韧带及髋关节附近，容易受压及弯曲运动，成为腔内治疗的禁区。

对于累及股总动脉的复杂PAD，以往通常采用髂股动脉或者股腘动脉旁路术，这类传统手术创伤大，并发症和病死率相对较高。近年来，随着杂交手术室的建立和使用，血管外科医生可以把开放手术和腔内技术结合，形成了杂交手术[2]。而对于此类累及股总动脉的PAD，非常符合杂交手术技术的使用。简言之，可以通过腹股沟小切口，显露股总动脉，来完成股动脉的成型以及向近端和/或者远端完成腔内治疗。

对累及股总动脉的PAD杂交手术，国内血管外科正在逐步展开，但是针对该技术操作详解和疗效评价，并没有系统介绍。我们希望基于本中心的经验和相应的文献分析，做一个评述。

1 关于技术要点

对于累及股总动脉的近端病变（髂动脉病变），可以通过对侧股动脉或者上肢动脉入路，顺行通过闭塞段，导丝至股总动脉，作腹股沟直切口，显露股总、股浅近端和股深动脉，纵行切开股动脉，牵出导丝，行髂动脉球囊扩张支架植入，然后对股总、股浅近端和股深动脉补片成形术[3]。

对于累及股总动脉的远端病变（腹股沟以下病变），先作腹股沟直切口，显露股总、股浅近端和股深动脉，自股浅动脉向远端腔内技术开通闭塞段，可以结合远端股动脉逆穿双向开通闭塞段，再控制股总动脉，行股总、股浅近端和股深动脉补片成形术[3]。

对于累及股总动脉的近端和远端病变（髂股动脉病变），可以先使用杂交技术开通近端髂动脉，并实施股深动脉和近端股浅动脉成形术，确保股深动脉开通，二期开通股浅动脉及远端动脉。也可以立足成功实施股总、股浅近端和股深动脉成形术，一期腔内开通髂动脉和腹股沟以下的动脉[4]。

2 关于疗效评价

杂交手术治疗复杂PAD的疗效评价，主要表现在股动脉成形术在杂交术中的地位；杂交术围手术期病死率和并发症率、中远期通畅率与传统开放手术及全腔内治疗的对比；以及主髂病变和腹股沟以下病变的一期手术和分期手术的差异性。

Nishibe等[5]对34例复杂多节段PAD患者的38条肢体实施股动脉成形术，其中19条肢体接受的是包括腔内治疗的杂交手术。术后12个月的一期通畅率和辅助一期通畅率分别是90%和100%，24个月的一期通畅率和辅助一期通畅率分别是85%和94%。该研究提出股动脉成形术在杂交术中的重要地位。笔者的经验认为，完善的股动脉成形术（股总、股深和股浅动脉近端的扩大成形术）为下肢动脉血供改善提供了双重保障。当近端髂动脉开通后，即使股浅动脉远端闭塞无法一期开通，远端血供仍可以通过股深动脉得到代偿；同时股浅动脉近端的成型（股浅短桩），也为二期腔内开通远端动脉提供了有利的解剖条件。

Zou等[6]报道了112例累及髂动脉和股总动脉的慢性TASC C和D级PAD病变的手术疗效，其中46例选择髂动脉支架联合股总和股深动脉内膜切除扩大成形术（杂交组），66例选择主髂动脉旁路术（开放组）；对比杂交手术与开放手术的优势，结果表明：30 d内的支架内血栓发生率为杂交组6.5%，开放组4.5%；杂交组随访2.8年（6～48个月），死亡1例（2.2%），开放组随访3.3年（6～48个月），死亡2例（3.0%），均与髂动脉闭塞相关；随访中杂交组和开放组发生髂支血栓发生率分别为10.9%和7.8%；12、24个月和36个月累积一期通畅率杂交组为95.7%、85.2%、79%，开放组为98.5%、88.7%、84%；12个月和24个月的一期辅助通畅率杂交组分别是97.8%和94.7%，开放组为98.5%和92.2%；12个月和24个月保肢率杂交组分别是97.8%和93.8%，开放组为100%和98%。Joh等[7]采用杂交手术和开放手术，治疗76例多节段闭塞的卢瑟福4级PAD患者，其中采用杂交手术21例，开放手术55例；杂交手术即时技术成功率90.5%，保肢率为97.4%；随访时间（10.4±9.4）个月，杂交手术一期通畅率为100%，超过开放手术（90.9%）。Grandjean等[8]对64例多节段PAD患者实施杂交手术，技术成功率为100%；1年的一期通畅率，一期辅助通畅率和二期通畅率分别为39%，66%和81%；早期（＜30 d）保肢率为97.2%，早期（＜30 d）病死率为3.1%，早期（＜30 d）和中期（＞30 d）并发症率分别为15.4%和6.4%。以上研究可见，杂交手术无论在术后并发症发生率、病死率，以及术后早期和中期通畅率，都不劣于开放手术。笔者认为杂交手术在复杂PAD病变中的有效性和持久性好，并具有微创优势，因此优于开放手术。

对于长段髂外到股动脉闭塞病变，文献报道单纯腔内支架植入效果并不理想。Timaran等[9]报道了单纯髂外动脉支架植入36个月的通畅率只有56%，Queral等[10]报道了流出道不好的髂动脉支架支架植入后5年的通畅率仅36%。由此，研究者提出采用杂交术式可以获得比单纯腔内支架更好的通畅率，以及更低的中远期并发症率。Kavanagh等[4]报道了44条肢体（83%的D级病变）的杂交术疗效。无术中并发症的发生，平均随访时间为（13±14.6）个月，仅发生1例双侧髂动脉血栓。Nelson等[11]报道了髂外动脉支架结合股动脉成形术后，1年的通畅率达到84%，几乎和开放手术的通畅率相当。Leville等[12]对大宗病例进行分析，认为杂交手术的一期通畅率，不会因PAD的TASC分级而变化。我们的经验表明，对跨越腹股沟区域的动脉（髂外远端和股浅近端）实施内膜切除和扩大成型后，支架末端会有一个相对健康的锚定区域，为复杂PAD病变腔内治疗，提供了更好的流入道和流出道，提高了中远期通畅率。

Dosluoglu等[13]报道的一个非随机对照研究，对象是770条肢体（来自654例患者），这些肢体为多节段PAD病变，接受腔内、开放和杂交手术。在杂交手术组，ASA评分为4，多数患者采用一期杂交技术完成手术。首次技术成功率为96%，平均随访时间为（30.3±20.7）个月，3组的通畅率近似，与另外两组相比，杂交手术对于严重肢体缺血患者的保肢率更高。Antoniou等[14]对比了复杂PAD杂交手术分区和分期治疗的效果，其中纳入的60例患者分为3组，第1组为股动脉成型+髂动脉支架（28例），第2组为股动脉成型+股浅动脉支架（24例），第3组为股动脉成型+髂动脉支架+股浅动脉支架（9例）；技术成功率100%，血流动力学改善率95%，围手术期病死率3%；12个月的一期通畅率、一期辅助通畅率和二期通畅率分别为71%、98%和98%；第3组的一期通畅率低于第1、2组（log-rank test，P=0.006）；采用Cox比例风险模型分析得到的结果提示，糖尿病和高脂血症是降低杂交手术通畅率的独立风险因素（P=0.003，P=0.014）。笔者对杂交手术一期完成髂动脉和腹股沟以下动脉的腔内重建，持乐观态度，理由是手术操作只需要腹股沟一个小切口，创伤并不大，其次一期手术减少手术的费用和二次手术风险，一期手术总的近中期通畅率相对理想，术后控制血糖、血压和降脂，能更好的提高远期通畅率。

综上，对于累及股总动脉的多节段复杂PAD，杂交手术的手术创伤、近中期通畅率、手术风险和费用，均优于传统开放手术和全腔内治疗，这一技术需要掌握规范的股动脉成型技术和纯熟的腔内技术。该技术在国内中等城市医院血管外科进行推广是存在可行性的。

[1]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(1 Suppl):S1–75.

[2]Kinlay S.Management of Critical Limb Ischemia [J].Circ Cardiovasc Interv, 2016, 9(2):e001946.doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.001946.

[3]Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP.Hybrid procedures for peripheral obstructive disease[J].J Cardiovasc Surg (Torino), 2010,51(6):833–843.

[4]Kavanagh CM, Heidenreich MJ, Albright JJ, et al.Hybrid external iliac selective endarterectomy surgical technique and outcomes[J].J Vasc Surg, 2016, 64(5):1327–1334.doi: 10.1016/j.jvs.2016.03.468.

[5]Nishibe T, Maruno K, Iwahori A, et al.The Role of Common Femoral Artery Endarterectomy in the Endovascular Era[J].Ann Vasc Surg, 2015, 29(8):1501–1507.doi: 10.1016/j.avsg.2015.05.005.

[6]Zou J, Xia Y, Yang H, et al.Hybrid endarterectomy and endovascular therapy in multilevel lower extremity arterial disease involving the femoral artery bifurcation[J].Int Surg, 2012,97(1):56–64.doi: 10.9738/0020–8868–97.1.56.

[7]Joh JH, Joo SH, Park HC.Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease[J].Exp Ther Med, 2014, 7(4):804–810.

[8]Grandjean A, Iglesias K, Dubuis C, et al.Surgical and endovascular hybrid approach in peripheral arterial disease of the lower limbs[J].Vasa, 2016, 45(5):417–422.doi: 10.1024/0301–1526/a000561.

[9]Timaran CH, Stevens SL, Freeman MB, et al.External iliac and common iliac artery angioplasty and stenting in men and women[J].J Vasc Surg, 2001, 34(3):440–446.

[10]Queral LA, Criado FJ, Patten P.Retrograde ilieofemoral endarterectomy facilitated by balloon angioplasty[J].J Vasc Surg, 1995,22(6): 742–748.

[11]Nelson PR, Powell RJ, Schermerhorn ML, et al.Early results of external iliac stenting combined with common femoral artery endarterectomy[J].J Vasc Surg, 2002, 35(6):1107–1113.

[12]Leville CD, Kaskyap VS, Clair DG, et al.Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients[J].J Vasc Surg, 2006, 43(1):32–39.

[13]Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, et al.Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease[J].J Vasc Surg, 2010, 51(6):1425–1435.doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.092.

[14]Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al.Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,38(5):616–622.doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.016.