扶阳法治疗久泻临证心得

孟玲玲纪云西周爱明

1浙江中医药大学浙江杭州310053

2浙江省天台县中医院浙江天台317200

3浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州310006

医案医话

扶阳法治疗久泻临证心得

孟玲玲1,2纪云西3#周爱明2

1浙江中医药大学浙江杭州310053

2浙江省天台县中医院浙江天台317200

3浙江中医药大学附属第一医院浙江杭州310006

泄泻脾肾阳虚型扶阳法

泄泻是指大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样，伴有腹部不适为特征的病证。久泻即为慢性泄泻，常由急性泄泻失治或误治，迁延日久，转化而来。笔者从脾肾阳虚病机作为切入点，运用扶阳法治疗本病，临床取得较好效果。现介绍如下。

1 久泻阳损脾及肾，寒湿占居内阳位

脾胃素虚、久病气虚，或寒湿内侵，迁延日久，皆会损伤脾胃，导致脾胃受纳、运化失职，清阳不升，浊阴不降，水湿内停，清浊不分而下发为泄泻。脾虚湿盛是久泻的始动因素，病久伤及肾阳，导致肾阳亏虚，命门火衰，寒湿占居内阳之位，滞留难却，使得人体阳气不得回归本位。

2 任其泻泄久长时，内阳外阴必回归

通过《周易》中对泰否卦的参悟，唐农教授[1]提出：正常人体生命状态的阴阳的本体结构就是内阳外阴，就是泰卦所体现的阴阳关系；而人体异常的生命状态，或者说疾病状态，便是趋向内阴外阳即否卦所体现的阴阳关系。久泻所致脾肾阳虚，迁延日久，阴寒内盛，致阳气浮越于外偏离本位，促使人体的“内阳外阴”状态向“外阳内阴”状态偏离，打破正常的本体结构状态而出现病理表现。因此，使机体恢复内阳外阴状态是阴阳和的关键。

命门之火是人体的原动力，也是脾胃阳气的源泉，命门之火在两肾之间，是脾胃腐化水谷、小肠分清泌浊、大肠主津、膀胱气化的阳气之源泉。倘若命门之火不足而阴寒内侵，则容易导致泄泻反复难愈。久泻的病人，命门火衰，阴寒内侵，阴寒占据人体的里，与“内阳外阴”的本体结构相违背，故当温化里寒，里寒散去，命门火才可补回，同时浮越及升散在外的阳气方可回归本位，从而回归“内阳外阴”的本体结构。正如叶天士指出：久泻必从脾肾主治[2]。

3 四神乌茴温坎火，寒去火生复其位

笔者在此理论基础上针对脾肾阳虚型泄泻自订“四神乌茴汤”验方，即四神丸加乌药、小茴香，以消阴翳，引阳入阴，里寒得温，阳归本位，恢复人体“内阳外阴”的“阴阳和”状态。方中补骨脂、吴茱萸温阳补肾，温补命门之火；肉豆蔻、小茴香温暖胃肠，化中焦寒湿，中焦寒湿化去，阳气回归本位的道路通畅，五味子酸收纳阳气归肾，与乌药、小茴香配伍引阳入阴，引火归元，收纳阳气，壮补命门之火。《日华子本草》称乌药“治一切气，除一切冷”。小茴香乃“温里散寒之佳品”，李杲称其可“补命门不足”[3]。

久泻者因病情持久不愈，或经误治失治，最终导致患者常常兼有饮食失调、或情志抑郁、或睡眠障碍、或女子带下、男子阳痿等错综兼夹，难以名状。临证当抓住病机，兼顾次症，灵机活法。若兼见夜寐差、多梦者，加煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石、酸枣仁、茯神、远志以潜阳安神、涩肠止泻；若兼见咽中痰多、恶心纳呆者，加姜半夏、木蝴蝶、厚朴、陈皮、茯苓以化痰降浊，渗湿止泻；若兼见心悸、心慌、胸闷者，加薤白、桂枝、丹参、瓜蒌皮、川芎、茯苓以振奋心阳、宣散寒凝，宽胸顺气以宣畅上焦、为阳气收纳潜降疏通道路，阳回则寒却；若兼见食欲不振、胃纳呆滞，脘腹满闷者，加焦山楂、炒麦芽、焦六神曲、姜半夏、干姜、制附子以消食导滞、温中止泻；若兼见气短懒言、动则气喘者，加黄芪、升麻、柴胡、炒白术、葛根以益气升阳、健脾止泻；若兼见腰酸腿软、阳痿、性欲低下、神疲乏力者加鹿角霜、制附子、淫羊藿、独活、车前子以补肾壮阳、燥湿止泻；若兼见女子带下清稀、痛经、经色暗、有血块者，加丁香、鹿角霜、炒苍术、车前子以温散肝寒、燥湿止带止泻；若兼见小便不利、饮一尿一，夜尿频多者，加泽泻、茯苓、桂枝、益智仁、金樱子以固肾利尿。

4 典型病例

沈某某，女，48岁。2017年1月24日初诊。大便溏稀6月余，日行3～4次，腰酸膝软，足冷，动则汗多，头汗为甚，睡眠浅，咽中有痰，鼻塞，纳可，反胃，嗳气，心下痞，易口腔溃疡，舌淡胖、苔薄白，脉沉细。中医辨证为脾肾阳虚，方用四神乌茴汤加减：补骨脂、肉豆蔻、乌药、藿香、白芷、干姜、桂枝各10g，吴茱萸5g，小茴香、车前子、茯苓、鹿角霜各15g，姜半夏9g，煅牡蛎30g，炙甘草、五味子各6g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。服上方后，大便成形，每日2次，腰膝酸软、足冷较前稍有改善，舌淡、苔薄白，脉沉软。继用上方调理月余，患者腹泻症状明显好转，嘱患者平日注意饮食及生活习惯调养，忌寒凉之品。

[1] 唐农.论人体阴阳的本体结构及由此对桂枝汤与四逆汤的基本解[J].广西中医药，2014，37(4)：1-4.

[2] 孙常波,王建康,蒋雪定,等.《临证指南医案》泄泻辨治特色探析[J].浙江中医杂志,2016,51(1)：18-19.

[3] 林殷，郭华，林毅，等.命门用药之特点初探（三）——命门用药与中外文化交流[J].北京中医药大学学报，2008，31(5)：303-305.

#通讯作者：纪云西，E-mail：ji-yunxi@163.com

2017-08-29