儿童伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤的临床治疗

王 军 白晨平

郑州市骨科医院 郑州 450052

儿童伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤的临床治疗

王 军 白晨平

郑州市骨科医院 郑州 450052

目的 探讨儿童伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤的临床治疗。方法 回顾性分析2013-06—2015-06收治的12例儿童伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤患者的病例及影像学资料，其中5例经肘关节前方入路行骨折切开复位内固定血管神经探查修复术，7例经肘关节外侧入路行骨折切开复位克氏针交叉固定术，术后均给予预防感染、脱水消肿及营养神经类药物对症治疗，石膏外固定3～4周后主动、被动功能锻炼。结果 术后随访6个月～1 a，伤口一期愈合11例，术后伤口局部皮肤坏死1例，积极换药后二期愈合。12例桡动脉搏动强，骨折完全解剖复位，术后6周骨折愈合，肘关节功能良好，复查X线片示轻度肘内翻1例，不需手术治疗，术后4～36周(平均7周)正中神经损伤症状完全恢复11例，正中神经完全断裂者术后3个月神经损伤症状部分恢复1例，给予神经探查松解术，术后6个月正中神经症状基本恢复正常。结论 儿童肘关节解剖结构特殊，肱骨髁上骨折常合并肱动脉及正中神经损伤，根据患者术前患肢肢体血运及正中神经损伤情况，采用肘关节前方入路或肘关节外侧入路手术治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤，术后对症治疗，效果良好。

儿童肱骨髁上骨折；肱动脉；正中神经

肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，以儿童最为多见，占儿童四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的60%[1]。其中以伸直型骨折为主要类型，由于肱骨髁与肱动脉、正中神经毗邻，骨折瞬间暴力容易造成肱动脉及正中神经损伤，若处理不当容易引发肘内翻、外翻畸形，Volkmann缺血性肌挛缩，正中神经症状恢复不佳，肘关节功能差，上肢发育缓慢，甚至终身残疾，对于这类患者，是否需手术探查血管、神经，采用何种手术入路手术，相关的报道较少，笔者对2013-06—2015-06收治的12例伸直型肱骨髁上骨折并肱动脉及正中神经损伤的儿童，分别经肘关节前方入路及肘关节外侧入路行手术治疗，术后随访6个月～1 a，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组12例均为伸直型肱骨髁上骨折，男8例，女4例；年龄5～12岁，平均10.9岁；其中闭合性损伤9例，开放性损伤3例，左侧4例，右侧8例，均为肘关节受到严重暴力所致；其中5例开放性骨折患者桡动脉搏动消失，末梢血运循环差，皮温凉，7闭合性骨折患者桡动脉搏动消失，但肢体末梢血运循环及甲床充盈良好，皮温可；12例均有拇指、示指、中指呈伸直位且屈曲功能受限，桡侧三个半手指麻木、拇对掌肌力减弱等正中神经损伤症状。

1．2 治疗方法 入院后均积极完善各项检查(血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血四项，心电图)，9例闭合性骨折入院后立刻给予手法整复石膏外固定，使骨折部分复位以减少骨折端对肱动脉及正中神经的直接压迫，患肢抬高，扩血管、脱水消肿、营养神经类药物应用，桡动脉搏动消失但末梢血运良好，密切关注患肢末梢血运及肿胀情况，3～5 d肿胀消退后7例桡动搏动出现、末梢血运循环良好，2例桡动搏动消失但末梢血运循环良好，积极治疗4～6 h后7例正中神经损伤症状稍缓解，2例正中神经损伤症状无明显缓解。

5例行骨折切开复位内固定血管、神经肌腱探查修复术。于肘关节前方做一“S”形切口，依次切开皮肤皮下组织，向两侧游离皮瓣，切开深筋膜，显露出肱二头肌，在肱二头肌腱处切断腱膜，向近端钝性分离解剖出肱动、静脉及正中神经，探查其损伤情况，钝性分离肱二头肌与肱肌的肌间隙显露骨折断端，清除骨折断端嵌插软组织并复位骨折，肱骨内、外髁分别穿入两枚和一枚1.5 mm直径克氏针交叉固定骨折。术中见3例肱动脉完全断裂，给予显微镜8-0缝线端端吻合，1例为肱动脉栓塞所致，缺损约1.5 cm，显微镜下8-0缝线于肘关节屈曲位下端端吻合，1例肱动脉痉挛，给予血管外膜下2%利多卡因注射、热敷，局部应用罂粟碱后搏动恢复。1例正中神经完全断裂，神经断端挫伤严重，给予神经断端外膜吻合术，4例正中神经挫伤，神经外膜下出血，给予神经外膜松解。

7例行肘关节外侧入路做一纵行切口，切开皮肤皮下组织，钝性分离肱三头肌与肱肌肌间隙进入显露出骨折断端，暴露过程中注意保护肱骨前方组织，避免骨折断端二次损害血管、神经，去除骨折断端嵌插软组织复位骨折，肱骨外髁穿入两枚直径1.5 mm克氏针、肱骨内髁逆行穿入一枚直径1.5 mm克氏针交叉固定骨折，因末梢血运循环良好，皮温可，术中未给予血管、神经探查。

术后均石膏外固定，患肢抬高，预防感染、扩血管、脱水消肿、营养神经类药物应用，对症治疗，严密观察末梢血运及正中神经情况。吻合血管患者给予24 h持续护架烤灯照射，常规绝对卧床休息9～12 d，石膏外定3～4周主动被动功能锻炼，骨折愈合后取出内固定。

2 结果

术后随访6个月～1 a，平均9个月，伤口一期愈合11例，1例术后伤口局部皮肤坏死，坏死组织清除、积极换药后二期愈合。12例桡动脉搏动强，骨折完全解剖复位，术后6周骨折愈合，肘关节功能良好，复查X线片1例轻度肘内翻，不需手术治疗，术后2周11例正中神经损伤病人神经损伤症状均明显改善，术后4～36周(平均7周)11例正中神经挫伤患者症状完全恢复，1例正中神经完全断裂者术后3个月复查见正中神经部分恢复，肌电图显示正中神经传到速度减慢，呈混合相波图，给予行内固定取出正中神经探查，术中见正中神经断端愈合良好，周围软组织增生明显压迫正中神经，术中给予正中神经周围粘连软组织切除，彻底松解正中神经，术后6个月正中神经症状基本恢复正常。

3 讨论

肱骨髁上骨折以伸展型为主，跌倒时肘关节呈半屈曲着地，地面反作用于经前臂传导至肱骨下端，骨折近端移向前方，远端移向后方，移位严重者骨折近侧端会对行走于肱二头肌内侧的肱动脉及正中神经造成损伤，若骨折后出现正中神经损伤症状、桡动脉搏动消失且肢体肿胀不重、拇指示指呈伸直位且屈曲功能受限，则应考虑到肱动脉并正中神经损伤，具体是肱动脉断裂还是内膜损伤致动脉栓塞则无法确定，需借助彩色多普勒超声检查或动脉造影诊断。大量研究显示肘关节周围有大量的动脉网，即使肱动脉断裂也会因其丰富的侧支循环保证手部的血液供应[2-3]。但考虑到肱动脉为上肢重要血管，单纯靠侧支循环供血会影响上肢发育，损伤后应尽量手术探查修复。

肱骨髁上骨折传统治疗方法为手法整复骨针内固定，但对合并血管神经损伤、骨折移位重、肿胀明显的病人，反复手法整复会导致血管神经的二次损伤，促肇平等[4]报道肱骨髁上骨折手法整复骨针内固定容易导致正中神经及尺神经的医源性神经损伤，本组12例全部采用手术治疗。对于桡动脉搏动消失、皮肤色泽和温度正常的闭合性骨折，这种情况多为骨折近端刺激肱动脉导致血管痉挛所致，入院给予手法整复石膏外固定，解除骨折对肱动脉及正中神经的机械性压迫，同时应用扩血管、消肿类药物对症治疗，密切观察末梢血运，本组7例闭合性骨折患者在手法整复后桡动脉搏动逐渐恢复，3～5 d肿胀消退后行骨折切开复位内固定术。对于患肢末梢血运循环差，皮温低，前臂肿胀明显则应早期切开探查血管神经。肘部肿胀迅速，若经积极治疗4～6 h[5]后末梢血运差、皮温变凉则应立即手术探查血管神经，本组2例闭合性骨折病人肘关节周围软组织挫伤重，肿胀重，桡动脉搏动消失末梢血运循环差，颜色苍白，皮温冷，给予急诊手术探查，3例开放性损伤血管、神经探查适应证明显，急诊探查修复血管、神经。术前术后应严密观察前臂肿胀程度及末梢血运，避免骨筋膜室综合征处理不及时出现缺血性肌挛缩[6]，由于小儿主诉不清，不能及时反映病情，故应加强临床观察，骨筋膜室综合征早期主要表现为张力性肿胀；手套状感觉异常，感觉过敏或迟钝，桡神经、正中神经及尺神经均受累要则应重视；小儿哭闹不止，牵拉手指出现疼痛感，一旦发现上述症状则应早期切开减张[7]，切开肱二头肌腱腱膜、前臂浅深筋膜、腕横韧带，减张及时并彻底则术后出现后遗症概率低。待出现疼痛、麻木、无脉、苍白、麻痹典型的“5P”症时往往意味着进入骨筋膜室综合征的晚期，会导致不可逆性损伤，肌肉缺血变性，但是不管早期、晚期只要在骨筋膜室综合的急性期均应积极手术切开减张。

肱骨髁上骨折发生血运循环障碍为手术探查血管、神经的适应证[8]。采用肘关节前侧入路可以显露骨折断端行复位内固定，还可充分暴露肱动脉及正中神经的走形，便于探查血管、神经。本组5例软组织损伤重，肘关节侧支循环代偿不全出现血运循环管障碍，采用肘前方入路，术中给予神经血管探查修复。对于患肢末梢血运循环可，皮温可，则可采用肘前方入路或肘外侧入路，肘关节前方入路优点是可直视下复位骨折断端并探查血管、神经，缺点是不是肱骨髁上骨折的常规入路，创伤大，手术时间长，术后周围软组织融合粘连，不利于术后肘关节功能的恢复。采用肘关节外侧入路的优点是手术入路简单、创伤小，有利肘关节功能的早期恢复[9]。缺点是无法一期手术探查血管神经，若3月后正中神经损伤症状不恢复，则需二期再次手术探查神经。

综上所述，肱骨髁上骨折合并血管、神经损伤的病人应早期手术切开治疗，大多数神经损伤为机械性刺激导致的神经失用，大多数可在数月后恢复正常。对高度怀疑肱动脉断裂合并正中神经损伤的病人可采用肘关节前方入路行骨折切开复位内固定血管神经探查修复术，否则致残率高，但此入路手术创伤大，术后肘关节周围软组织粘连重，不利于肘关节功能的恢复。对肘关节软组织损伤轻、桡动脉搏动减弱或消失但末梢血运循环良好的病人可采用肘关节外侧入路行骨折切开复位内固定术。

[1] 刘文玲，卢永春，曹志洪．儿童肱骨髁上骨折并肱动脉正中神经损伤的治疗[J]．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(9)：778-779．

[2] 王亦璁，姜保国．骨与关节损伤第五版[M]．北京：人民卫生出版社，2012：795-798．

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[4] 仲肇平，曹进，任荣，等．儿童严重移位肱骨髁上骨折伴神经损伤的治疗策略[J]．中国骨伤，2009，22(1)：27-28．

[5] 刘自贵．儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析[J]．中华骨科杂志，2002，22(4)：251．

[6] 候黎升，黄耀添．儿童肘关节脱位合并肱动脉损伤[J]．中华小儿外科杂志，2000，21(1)：236-237．

[7] 曾裴，杨建平．儿童前臂筋膜室间隔综合征不同时期治疗结果比较[J]．中华手外科杂志，2012，28(57)：294-296．

[8] 张天久，俞松，杨小红，等．儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉及正中神经损伤的手术治疗[J]．遵义医学院学报，2011，34(6)：626-628．

[9] 郭洪章，张生玉．外侧小切口手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J]．当代医学，2010，16(22)：59-60．

(收稿2016-11-08)

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