特急性硬膜下血肿手术的疗效分析与临床研究

朱 海

（辽宁省辽阳市第三人民医院脑外科，辽宁 辽阳 111000）

特急性硬膜下血肿手术的疗效分析与临床研究

朱 海

（辽宁省辽阳市第三人民医院脑外科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析特急性硬膜下血肿脑损伤的手术治疗效果与临床意义。方法回顾性分析 312 例特急性硬膜下血肿的临床、影像学表现、治疗结果和预后的临床资料。结果本组病例全部行血肿清除；内减压 126 例，外减压 94 例；术后脑积水 70 例，重度脑萎缩 54 例；治愈 130 例，中至重残 104 例，死亡 78 例。结论外伤后手术时间、术中减压情况、内外减压指征等是关系到疗效和预后的重要因素。

特急性硬膜下血肿；脑损伤；手术治疗；疗效分析

近年来，重型颅脑损伤特别是特急性硬膜下血肿发病率呈现上升趋势，因其致残率、致死率高，给社会和家庭带来严重的负担。给医务工作者在该病的治疗上提出了更高的要求，如急救转运、手术中处理和术后治疗诸多方面[1-2]。本院自2012年1月至2015年12月对312例特急性硬膜下血肿患者施行了手术治疗，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组312例，男214例，女98例，年龄15～75岁，平均46岁。

1.2 临床表现：嗜睡和意识模糊94例，浅昏迷150例，深昏迷68例；开放性损伤50例，闭合性损伤262例；生命体征紊乱122例；单侧瞳孔散大110例，双侧瞳孔散大30例；去皮质强直36例，去大脑强直18例；其中加速损伤88例，减速损伤224例。

1.3 影像学检查：本组312例全部行头颅CT检查明确诊断。单纯硬膜下血肿50例；伴局部脑挫裂伤186例，广泛脑挫裂伤76例；有脑内血肿形成70例；颅骨骨折130例；血肿位于额叶42例，额颞顶叶244例，顶枕叶26例；本组血肿量在25～90 mL，平均45 mL；中线移位均＞1 cm。

1.4 血肿形成原因：局部脑挫伤软膜出血186例；桥静脉助裂40例；骨片刺伤脑皮层62例；出血原因欠清楚24例。

1.5 方法：本组全部患者均作骨瓣开颅，清除硬膜下血肿、脑内血肿或废损脑组织。减压满意，脑搏动好者（218例），还纳骨瓣安引流关颅；脑压高作挫伤废损脑组织或额颞极脑叶切除内减压（126例）；减压仍不满意给予修补扩大硬脑膜去骨瓣外减压（94例）。术后给予脱水剂、扩血管药、神经营养药、镇静剂、抗生素和营养支持等对症治疗；SpO2＜95%、估计昏迷时间长、短期内不能清醒、潜在坠积性肺炎患者（194例）早期行了气管切开。

1.6 合并症：血气胸42例，肢体骨折36例，腹部闭合伤20例。

2 结 果

本组治愈130例，中至重残104例，死亡78例。本组中未包括同期入院时已双瞳散大固定，自动呼吸停止，无手术指征死亡的患者（54例）。

3 讨 论

硬膜下血肿是头部外伤致血液积聚在硬膜下腔，造成严重的继发性脑损伤，是颅内血肿中最常见的一种类型，占颅内血肿的50%，占全部颅脑损伤的8%。临床上将伤后血肿形成在3 h内的称为特急性硬膜下血肿。其临床表现主要是：①病情重，发展迅猛；②多数伤后即昏迷，昏迷程度逐步加深；③伤及功能区时有局灶定位体征；④较早出现生命体征紊乱和脑疝形成[3-4]。

特急性硬膜下血肿病员在转运过程中应争分夺秒，保持呼吸道通畅，必要时现场给予气管内擂管，预防呕吐物误吸（胃酸更容易损害肺泡表面张力，致局部肺不张）。一旦明确诊断，应尽快实施手术。在该病的治疗过程中本院总结出一些经验：术中处理的内外减压问题、冬眠疗法、血管扩张药应用、气管切开时机和心理康复治疗等。

3.1 术中处理：手术目的是清除血肿和废损组织，解除脑压迫所致继发性脑损害。本组患者312例，均行骨瓣开颅硬膜下血肿清除，126例行了内减压，94例行了去骨瓣外减压。多年来术中减压问题特别是外减压的部位和方法未见规范的报道。笔者认为：由于颅内血肿形成，颅内高压，脑灌注严重不足，脑血管自动调节功能受损，脑顺应性下降，再灌注损伤等因素。清除血肿后许多患者出现脑肿胀和（或）脑膨出（126例），单纯血肿清除不能达到理想的减压目的，术后患者很难渡过脑水肿关。因此非功能区脑叶切除内减压是缓解颅内高压、改善预后的重要方法（内减压范围视术中情况而定，表1）。患者术前已出现双瞳散大，有过呼吸暂停或内减压后仍不能达到有效的减压目的，应作去骨瓣外减压。外减压时要修补扩大硬膜，减压范围尽可能避开中央区，因外减压后颅压不稳定，脑膜脑粘连，皮层血管塌陷，静脉回流受阻，局部皮层神经细胞凋亡致脑萎缩、脑积水。去骨瓣外减压患者术后3个月行颅骨修补手术。本组患者术后发生脑积水70例，42例行了脑室-腹腔分流手术（V-P分流术），重度脑萎缩54例。

3.2 术后处理：特急性硬膜下血肿患者多数入院时已昏迷，存在不同程度的呼吸道误吸，不能自动排痰。术后氧流量＞0.5、SpO2＜95%、呼吸道误吸严重者应常规行气管切开，有利于清除呼吸道分泌物，改 善 通 气 功 能 。 必 要 时 给 予 机 械 通 气[5]， 维 持 动 脉 二 氧 化 碳 浓 度（PCO2）在20～25 mm Hg，这样可以使脑血管收缩、颅内压下降[6]；该病患者都存在不同程度的脑血管自动调节功能障碍，应早期应用钙拮抗剂[7]（尼莫地平、尼莫通等）和血管调节药物（丹参、灯盏花素等）；术后常规应用鲁米那钠，不仅可以起到镇静预防再出血的作用，还可以预防减少早期外伤性癫痛的发生率；神经营养药的应用是必不可少的（神经节甘脂、磷酸胞苷二钠、脑复康、胞二磷胆碱等）；术后3 d常规进食，昏迷患者给予鼻饲管喂或静脉营养；中枢性高热患者早期施行人工冬眠[8]，一般3～7 d，可降低脑氧耗、减轻脑水肿；患者意识好转要尽早行心理治疗，多与其交谈、鼓励，使其对战胜疾病充满信心。通过以上规范处理，促进障碍脑功能的恢复，提高患者的生存数量和质量。

[1]龙洋,江阳,苏宁.特 急性 硬 膜下血肿手术 临床疗 效分析与前瞻 性研究[J].中华神经外科杂志,2015,41(3):161-163.

[2]王忠诚,神经外科学[M].北京:人民卫 生出版社,2008:201-209.

[3]龙 三太,江文龙,苏华.特急性硬膜下血肿手术疗 效分析与进展性研究[J].中华神经外科杂志,2015,41(6):361-363.

[4]李宝然,荣阳,李兆丰.CT导引下颅内血 肿的双针 穿 刺术与临床研究[J].中外医学研究,2014,12(1):41-42.

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[7]刘伯运,王 忠诚.吴 建中,等.尼莫地平对急慢性脑血管痉挛的不同作用[J].中华神经外科杂志,2015,31(6):342.

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R651.1+<5 文献标识码：B class="emphasis_bold">5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）02-0149-025 文献标识码：B

1671-8194（2017）02-0149-02

B 文章编号：1671-8194（2017）02-0149-02